再谈头颅外伤后鼻腔流清水为什么需要治疗？
医院神经外科
有关头颅外伤后鼻腔流清水的问题，我们已发过一次科普文章。之所以要再次强调，再发一次类似的文章，就是因为我们前一段时间又遇到了一位这样的病人，经过我们的保守治疗后，终于好转出院了，但仍然是有隐患的。这位病人也是头颅外伤后，出现了鼻腔流清水的情况。他出车祸后，医院，入院后鼻腔就流清水，由于总体伤情不重，经过保守治疗后约3周不再流清水了，其他方面也没有多大问题，就出院了。
然而出院后仅1周，鼻腔又流清水了。由于上次住院期间，该院的医生、护士的宣教工作做得不错，病人知道鼻腔流清水的严重性，所以，他发现鼻腔再次流清水，就直接到我院住院了。医院的原因，是那里的医生告诉他，医院做不了这样的手术，如果需要手术治疗，医院。说明该院医生、护士的医德很好！工作也做得很到位！
病人住院后，我们马上给他做了头颅磁共振薄层扫描，发现了脑脊液的瘘口（图1、2），建议他手术治疗。此时离他头颅外伤已超过一个月，原则上讲，头颅外伤后一个月的脑脊液漏，很难用保守治疗痊愈，但很少数的病人，有时也可能痊愈。我们跟病人及家属讲了相关问题，病人害怕手术治疗，希望先保守治疗一段时间，真治疗不好的话，再采取手术治疗。
我们按照病人的意愿，给他采用了保守治疗的办法，包括头部抬高30度，绝对卧床休息，避免感冒、擤鼻涕，通大便、防止便秘，尤其是采用了腰大池置管引流等措施，经过10天的治疗，病人的脑脊液漏确实治愈了。
病人及家属非常高兴，连连向我们道谢！但根据我们的经验，有时这样出院的病人，仍很有可能再次出现脑脊液漏，出院后仍需要多加注意，如果再次出现脑脊液漏，一定要尽快住院病手术治疗。
为什么我们要再次强调脑脊液漏的问题呢？
因为如果不注意，外界的细菌就可以从这个瘘口进入颅内，引起脑膜炎，严重的还可以导致脑膜脑炎，从而导致少数病人死亡！即使存活的，仍可能遗留不同程度的后遗症。下面给大家介绍一个严重脑膜炎病人的情况，以加深大家的印象，引起大家对脑脊液漏导致的脑膜炎的重视。
十年前，我科曾收治一位手术后脑膜炎的病人。病人由外院转入我科时，已呈浅昏迷状态，呼吸急促，体温高达40度以上，脖子很硬（这是典型的颅内严重感染的表现）。我们给他做了腰穿，发现脑脊液呈淘米水样，化验检查结果提示感染极其严重！
我们给他用了针对颅内感染来说最好的抗生素，做了气管切开以维持他的呼吸，用了药物溶解颅内的脓液，然后行腰大池置管引流脓液，还采取了很多其他措施，包括加强营养支持等。治疗了整整3个月，终于完全控制了感染，算是脱离了危险。但此时病人消瘦明显，智力下降，双侧视力明显下降，一侧听力明显下降，另一侧稍有下降，肢体活动能力下降，头颅磁共振检查发现有中等度脑积水，后来又经过9个月的后续治疗、包括康复治疗，病人终于出院了。出院时，病人已无法从事原来的复杂工作，只能从事简单劳动了。
下面是我们上次发表的相关科普文章，比较系统，但做了一定程度的修改，供大家参考。
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每年我们都会收治很多头颅外伤后鼻腔流清水的病人（医学上叫做“脑脊液鼻漏”；如果外伤后有清水从耳朵流出来，则叫做“脑脊液耳漏”）。就像前一段时间我们发的那位酒后骑摩托车碰伤头面部的病人，入院后鼻腔就流清水。手术后，加上后续治疗，就不再流清水了。下面是他的一张头颅CT片子（图3），显示颅骨已骨折，这是流清水的基础之一。
那么为什么头颅外伤后，鼻腔为什么会流清水呢？这清水是什么？从哪里来的？
首先说一下这清水是什么吧。
鼻腔流出来的清水，医学上叫做“脑脊液”。
下面是医学书（人体解剖学）上对脑脊液的定义：
脑脊液是充满脑室系统、蛛网膜下隙和脊髓中央管内的无色透明液体。其内含多种浓度不等的无机离子、葡萄糖、微量蛋白和少量淋巴细胞，pH为7.4，对中枢神经系统起缓冲、保护、运输代谢产物和调节颅内压等作用。脑脊液总量在成人平均约ml。它处于不断产生、循环和回流的平衡状态中，其循环途径如下（图4）。
不学医的人能理解多少不重要，我们想强调的是，你知道脑脊液很重要就行了。更重要的是，脑脊液平时是决不能从鼻腔流出来的，一旦流出来，说明你的中枢神经系统（主要是大脑和脊髓）与外界相通了。一旦与外界相通，那么外界的细菌就可能进入中枢神经系统，从而导致颅内感染，严重的话会危及生命！这才是我们写本文的主要原因。因为很多人都知道大脑很重要，一旦病人受伤，家属总是问“脑子伤的厉害不厉害？会不会留后遗症？”但很少有人知道鼻腔流脑脊液的严重性。
第二，为什么鼻腔会流清水（脑脊液）呢？
正常情况下，中枢神经系统的外面有一层比较厚且韧的组织，叫做“硬脑膜”（图4中，我们已在“硬脑膜”三个字下面用红线标注了，大家可以仔细看一下。需要说明的是，这个图最外面的一圈都是硬脑膜，可不是只有标注的地方有硬脑膜）。硬脑膜是密闭的，脑脊液不与外界沟通，所以不可能从鼻腔流出来，也不会从其他地方流出来。这与血液在血管里流动，血管不破裂，血液就不会流出来的道理类似。硬脑膜的外面有颅骨，起到保护硬脑膜和大脑的作用，再外面有肌肉和皮肤等。当严重外伤时，会导致皮肤、肌肉、颅骨、硬脑膜受伤，此时脑脊液流出来了。当头面部受伤时，脑脊液很容易从鼻腔流出来。原因在于鼻腔上方的颅骨（医学上叫做“前颅底”）很薄，这里有个叫做“筛板”的地方甚至有很多小眼，这里的硬脑膜也比较薄弱，一旦受到外伤，很容易从这里流出脑脊液（图5，其中薄弱的地方我们已经用红色的圆圈标注了）。我们一开始提到的那位病人的脑脊液漏的瘘口就在这里。图1是在筛板的右侧，是明确的瘘口；图2是在筛板的左侧，为可疑的瘘口。手术时，就是要从颅内把这两个瘘口堵住，手术并不很困难，所以成功率很高！
现在大家应该对这个问题有所了解了，如果想知道更多的问题，建议大家
