《伤寒论》中的治水方（3）
五苓散
《伤寒论》里有一个著名的治水方剂——五苓散，是治疗水蓄于膀胱的，临床非常常用。而要谈五苓散的功效、应用，须从膀胱的的功能说起。
膀胱与“藏津液”说起膀胱，恐怕大家都知道它是人身上一个储存尿液的袋子，俗语叫“尿脬”。实际上，这个话只说对一半，膀胱在人体不仅仅只扮演着一个尿袋子的角色，中医把膀胱的功能认识的更深一些。中医认为，膀胱是参与人体水液代谢的一个非常重要的器官，它所储存的不是简单的尿液，而是“津液”，也就是说，膀胱内藏的不只是无用的废物，也有人体可以再利用的成分。《黄帝内经》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”这就是说，通过人体水液代谢系统输送到膀胱的水液，不是直接被排出体外，还要经过膀胱自身的作用，再将里面有营养的成分分离出来，并转换成气的形式发送出去，真正的废水才由膀胱变成尿液排出，这个进一步加工、浓缩膀胱中水液的功能称为膀胱的气化。
膀胱的气化功能虽是人体水液代谢的一个终端过程，但它所起的作用至关重要。有了膀胱的气化，机体才能尽最大量地回收营养成分，而同时尽最大量排出有害毒素。如果膀胱的气化“藏津液”的功能失常了，不但会造成废水排不出去，而且会导致水分营养吸收不完全。临床常既可见到小便排出不畅，或尿频而量少，甚至点滴不通，导致癃闭。也常见到小便频数而量多，一喝水就小便，甚至导致尿崩症的发生。这些病症表现虽然不同，但中医治疗都可以从调理、恢复膀胱的气化功能入手。
膀胱与“蓄水症”如果膀胱出现问题，就会导致水液蓄积于膀胱。为何膀胱就会出问题呢？就会得“蓄水症”呢？原来这和感冒还有着密切的关系。前面我们说过，属于膀胱的那条经脉叫足太阳经，它是主管人的体表的，就像一个篱笆门一样，负责着肌表的气血流行，每天早晨六点钟开始第一个运行到足太阳膀胱经的气是“卫气”，这个气起着保护机体，抵御外邪的作用，因此足太阳膀胱经就成为人体免疫系统的第一道防线，一旦有六淫邪气，包括病毒、细菌等的侵袭，膀胱经就会首当其冲，第一个挺身而出与病邪、菌毒作战，在大多数情况下，膀胱经的气血旺盛，或借助药物的作用，是足以能够战胜邪气、病原菌，所以外感病一般在一周以内痊愈。但也有另外一些情况，比如外邪的力量比较大，或机体的正气不够充足，或是医生的初期治疗方法有误，就会使位于机体表浅的病邪，顺着足太阳经脉往里侵犯，这样一来很容易受到连累的就是膀胱脏器本身，病邪可沿着太阳经脉到达膀胱，之后，干扰膀胱的功能，当然主要是它的气化功能，导致膀胱对水液代谢的终端过程不能进行很好地处理，从而使水液得不到充分的气化、布散，小便不通畅，水液就逐渐在膀胱蓄积起来，形成蓄水症。
所以，蓄水症和感冒有着密切的关系，有人一感冒就会小便不通畅，甚至几天后一点也尿不出来，全身水肿，就是这个道理。随着水蓄渐多，小便愈发不利，小肚子也跟着会胀满疼痛。机体的水液蓄积在膀胱，还会造成全身水液分布失于均衡，下面的水多了，上面自然就会缺水，所以膀胱蓄水的患者还会有明显的口渴症状。
蓄水症的特点:上有口渴饮水,下有小便不利
患蓄水证的病人很辛苦，上有口渴难耐，而下面小便又不通畅，喝下去的水排不出去，蓄水逐渐增多，严重者可导致水肿。但是这种口渴症状并不是体内水少了，体内水总量并不少，只是分布不均匀而已，就像地球上有的地方闹水灾，而有的地方却是干旱一样。所以这样的口渴，在临床表现上有一个特点，就是患者虽然口渴，但并不是太想把水喝下去，或者即使喝也喜欢喝热水，不像上火缺水那种口渴，喜欢多喝水、喝凉水。所以对于这种口渴，决不能用滋阴生津止渴的药，这相当于往身体内加水，越用滋阴的药膀胱就会越受不了，口渴现象也就越重。唯一的方法就是将膀胱内多余的水利掉，恢复膀胱的气化，这样水就能均匀地分布了，口渴自然就会解除。
“感冒要多喝水！”说得对不对？当我们感冒的时候，总是大量的喝水，以为这样就会很快排出病毒、细菌，其实这是一个误区。人在感冒的情况下，为抗御外邪（细菌或病毒），机体的免疫系统都被调动起来，脏腑气血也都趋向于表以抗邪，这就导致体内这个大后方相对的空虚，许多脏器的功能也难免表现为低下，如脾胃的功能低下，就导致了我们在感冒期间食欲的减低。膀胱因它的经脉直通于表，其功能更是容易受到直接的影响，膀胱的气化能力会有所减低，如果在这个时候大量饮水的话，无疑就会加重膀胱的负担，甚至是不堪重负，极易导致蓄水证的发生，甚至会导致水肿。张仲景早就洞察到了这种现象，他在五苓散的这一条里告诫人们，感冒时“欲得饮水者，少少与饮之”。我在门诊也经常听到感冒患者讲，不能喝水，一喝水小便就不畅，小腿就肿，就是这个道理。
因此，建议感冒时适当饮水，可采取少量多次的喝，切忌过饮、一次大量暴饮，尤其是有肾脏病、泌尿系统疾病的患者，更应严格控制饮水量，以免增加肾脏、膀胱的负担，引起蓄水或水肿
五苓散治疗膀胱蓄水
五苓散是利水剂。张仲景用它来治疗膀胱蓄水。
五苓散治疗膀胱蓄水案
一个40多岁的中年妇女，患多饮、多尿已经两个多月，自己怀疑患上了糖尿病，医院检查血糖、尿糖均正常，医院怀疑是“尿崩症”，但尿比重正常，治疗无效。后找中医看，用了一些滋阴生津止渴、补肾固涩的方子，效果也不明显。眼下的表现是口渴依然明显，每天不停的喝水，来我这里时包里放着两瓶水，而且频繁的如厕，平均每小时要去2~3次。我看了她的病历对治疗的记载，又见她的舌苔非常的水滑，辨证这不是一个津液亏乏，或肾虚不固的疾病，而是一个水蓄膀胱，津液不均匀布散的蓄水证。就问她喜欢喝热水还是凉水，她回答喜欢喝温热的水，这就更加佐证的我的诊断。那么蓄水证不是小便排出不畅吗？其实临床上是不一定的，膀胱的气化失常，可以排不出水见小便短少，也可能对水失于控制反而见小便频数。而且这个患者的小便次数多的直接原因是饮水多造成的，口渴才是她的主要症状，只不过这个口渴是水蓄积在下，不能上行滋润于口所致。于是，我决定给她开五苓散为主，少加一、二味补肾药物。服一周后即有明显减轻，一共服三周达到痊愈。
五苓散可治疗水饮型糖尿病、干燥综合征
或问：五苓散能治口渴，是否可用于治疗糖尿病、或干燥综合症什么的？答曰：当然可以，只不过有一个前提，那就是必须是水液蓄积所引起的糖尿病或干燥综合征。现在这些病都很多。
五苓散治疗水饮型干燥综合症
有一老太太，患干燥综合症二年，不但口干口渴，连眼睛、鼻子都是干燥的，口干的舌头发木，吃饭没有味道，舌头是红的。开始我给她用滋阴生津止渴的药，服了2、3周，干燥症一点也没有缓解。仔细察看症状，舌头虽红，但舌面上光滑有津。口虽干渴，但不喜欢喝水，一喝水就想吐，小便频而量少不畅。判断为膀胱蓄水证，《伤寒论》描述蓄水重证为“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”，这个病案即为蓄水重证，所以用滋阴药属不对证，反而会加重病情。改用五苓散加人参、葛根、天花粉，治疗一个多月，干燥症状得到明显缓解。
五苓散
茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝。
茯苓、猪苓都是菌类的东西，渗湿利水的效果特别好，尤其是猪苓利水效果最佳。
泽泻也是一味非常好的利水药，且可以保护肾脏和膀胱，《药性赋》上记载它利水而不伤阴，就是具有护肾的作用。
这三个药物配合在一起，能明显促进小便量的增加，以排出膀胱内多余的邪水。
桂枝在这里起温阳化气的作用，蒸发膀胱内残余的水分。
白术健脾补土，起到一个筑堤拦坝的作用，以防止膀胱蓄积之水上冲凌心。
药物虽不多，但分工明晰，各司其职，从三个方面遏制蓄水的泛滥，组方不可以说不严谨。
一日里的饮水量
究竟一天饮多少水为宜呢？国际运动医学专家发布的饮水量标准大致是：一个65公斤体重的人，每天应饮ml左右的水，体重超过者酌增，不足者酌减。这样，除去每日3餐饮食的含水量（各人饮食习惯不同，含水量即有多有少），另外再喝普通玻璃杯的水6～8杯就差不多了。这些水应均匀地分配在白天和夜晚，不要1次喝得过多过猛。睡前、早晨起床后、午饭前1小时、下午2时和5时，各饮1杯，这5杯水是定时的。特别是清晨1杯水，饮后去运动，能稀释血液，清洗肠胃。其余则不定时，量也不限。但有一点需要说明，有肾脏病和肾功能不正常的人，不要随意增加饮水量，是否增加饮水量？增加多少？须遵医嘱。
膀胱气化功能出问题时表现出的诸多病症
均可使用五苓散
由于膀胱通过它的经脉与皮表联系甚密，因此《黄帝内经》认为膀胱也是主表的，《灵枢·本脏》说“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”膀胱主气化，不但主管排尿，也主管排汗。所以，当膀胱的气化功能失常时，就有可能引起皮肤汗出的异常，值得临床注意。
1.汗出异常
一年过花甲老太，异常汗出5年，出汗后有恶风寒的感觉，动则汗出较多，我给她用了很多治汗的方子，如桂枝汤、桂枝加附子汤、玉屏风散、当归六黄汤、六味地黄汤等等，都没有凑效。后来她偶然说到她怀疑自己有慢性泌尿感染，因为小便经常排出不畅，虽然次数多，但每次尿量少。我忽然醒悟，这个出汗异常莫非是膀胱的功能不好引起？再仔细地询问她出汗的特点，吃惊的发现，她的出汗多的部位集中在额头、后脖颈子及背部，这不是膀胱经脉的循行路线吗？更坚定了我的看法。于是我开了两个方子：五苓散合上玉屏风散。真没想到，一周后患者再复诊，喜笑颜开，告诉我出汗减少多了，又调理两周汗出基本正常。所以，膀胱主表的理论确是古人临床经验的总结，当我们在临床上遇到汗出异常，或一些皮肤疾病束手无策时，应当多去拓宽一些治疗的思路，而这个理论就值得我们深思啊！
2.脑积水
五苓散不仅可用于水蓄于下（膀胱），即使人体上部蓄水如小儿脑积水，用五苓散治疗也有很好疗效，若再合上清震汤（苍术、荷叶、升麻），效果更佳。
3.五苓散与上病下取治呃逆
中医擅长上病下取或下病上取，这种理论是最早由《黄帝内经》提出的，临床实施可以用针灸，也可以用药。所谓上病下取，就是病在上焦，其治在下焦，如人火气很大，火性炎上，火大了就往上攻，出现口舌生疮、脱发、耳鸣、耳聋、面生痤疖等，就可以用大黄、黄连、甚至芒硝下泄的药物，使火从下泄。而所谓下病上取，就是病在下焦，其治在上。如中医临床经常用灸百会穴的方法治疗胃下垂、子宫下垂、脱肛等病，疗效极佳。这在兵法三十六计中叫“声东击西”。
五苓散的加减方春泽煎：五苓散加上人参，名为春泽煎，可用于老年人气化无力的小便不畅，如男性前列腺肥大的初期，小便不畅，或无力排出，或尿变细，滴滴答答。
茵陈五苓散：五苓散加上茵陈蒿，名为茵陈五苓散，是治疗肝病黄疸的良方；又有很好降血脂的作用，我经常用茵陈五苓散加上山楂、丹参、桃仁、红花、地龙，治疗高血脂症，降脂作用非常明显。另外，因为茵陈五苓散有很强的渗利水湿的作用，能利出身体内多余的水分，因此可以减肥，胖人大多爱喝啤酒，尤其是冰啤酒，极易造成停饮、蓄水，五苓散治蓄水证，所以能减肥。
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