侧脑室-矢状窦分流治疗难治性脑积水
病例介绍：
患者男性，3岁2月，维吾尔族
主诉：脑室-腹腔分流术后1年余，腹痛1月余。
简要病史经过：年底因“头围异常增大”医院诊断“脑积水”，行脑室-腹腔分流术。术后1月患者出现腹痛，恶心、呕吐，行超声检查发现“腹腔巨大包裹性肿物”。年1月于我院行“腹腔肿物切除术”，术中见：肿物为大网膜包裹腹腔分流管而形成质韧的囊性肿物，腹腔分流管通畅，仍可见清亮脑脊液流出；术中切除肿物，重新将腹腔分流管置入腹腔（未更换引流管）。术后恢复良好。年6月患者出现呼吸频率快、呕吐，医院行腹部CT提示“腹腔积液”，行穿刺抽液；但术后出现恶心、呕吐并腹部术区红肿疼痛。再次就诊于我院。
专科查体：患者神志清楚，精神萎靡，呼吸频率快，分流泵按压通畅，腹部柔软，右上腹可触及肿物，压痛（+），无反跳痛。
术前辅助检查：
头颅CT示：脑积水分流术后，引流管位于右侧脑室体部。
头颅MRI+MRV示：未见明显室旁水肿，上矢状窦走形自然连续，MRV未见明显异常。
腹部CT示：腹腔左侧囊性占位，大小约6.5cmx5.3cm,第一肝门部积气。
术前讨论：
该患者脑室-腹腔分流术后，腹腔反复发生囊肿，虽经分流泵穿刺取脑脊液检验结果正常，但反复的腹腔问题发生不容忽视。
1.腹腔囊肿问题：患者年龄幼小，若再次开腹切除囊肿，势必对其大网膜损伤严重，日后存在潜在隐患；因此我们采取经由腹腔分流管抽取囊肿内积液，同时术中超声监测，避免患者再次行开腹手术。
2.脑积水问题：①第三脑室底造瘘术（ETV）适用于脑室-腹腔分流术失败患者，但该患者不能够接受ETV的失败率，拒绝ETV手术。②侧脑室-矢状窦分流术操作简便，治疗脑积水效果肯定，但需注意术中操作的精细度，避免过度出血，严格无菌操作，避免感染的发生。
手术方案：手术时先将原分流管拔除，同时解决腹腔内囊肿的问题，后行侧脑室-矢状窦分流术。
术中情况：
1.拔除原脑室-腹腔分流管
2.侧脑室-矢状窦分流
脑室端经右侧额角穿刺点置入，长度5cm；矢状窦穿刺点为双侧顶结节连线与中线交点处的上矢状窦，经确认为矢状窦后纵行切开窦壁约2mm，置入引流管长约7-8cm；分流泵位于两穿刺点之间的皮下隧道中。
术后影像：
头颅CT+三维重建：分流管两端分别位于右侧脑室及上矢状窦，脑室形态较术前无明显改变，皮下分流管无打折、成角。
腹部CT：腹腔内囊肿较术前明显缩小，无明显占位效应。
术后患者一般情况：
术后患者腹痛症状缓解，无头痛，无发热，无纳差，无腹泻、腹胀等肠梗阻表现。
住院期间查体：精神较术前明显好转，腹部无肿物，柔软，无压痛。术后9天拆线后出院，术后3月随访患者饮食睡眠良好，无不适主诉。
讨论：
脑积水是神经外科常见疾病，小儿脑积水多为先天性，成人则多继发于脑炎、脑出血、脑外伤等疾病。目前主要的治疗方式为脑室-腹腔分流、三脑室底造瘘等，大多数患者能获得较好的治疗效果。但三脑室底造瘘有较为严格的手术指征，脑室-腹腔分流也存在易堵管、术后继发感染、对脑脊液要求较高等局限性[1]。随着可调压+抗虹吸分流管应用于临床，脑积水的治疗趋向于更加精准化，但这些常规治疗方式对部分复杂脑积水患者效果有限，国内外均有报道采用脑室-矢状窦分流治疗脑积水，术后效果满意[2,3]。
与脑室-腹腔分流术相比，侧脑室-矢状窦分流术分流系统行程短，降低了分流管感染、堵塞的可能，尤其避免了大网膜对腹腔端分流管的包裹和堵塞；还避免了开腹及穿行通条对患者造成的损伤；术区均在头部，切口美观，对于儿童患者，避免了因生长发育而产生分流管牵拉的困扰；对于脑脊液指标未完全正常的患者，将脑脊液引流入血液，可通过静脉输注抗生素进一步预防潜在感染；对于配合度高的成人患者，可在局麻下完成此手术操作。
为保证手术成功，应注意以下几点：常规额角穿刺并评估颅内压力，有报道指出脑室-矢状窦分流对于高颅压性脑积水患者有较好的临床效果，对于常压性或低颅压性脑积水效果欠佳[4]；因流出端放入颅内静脉，术中更因注意严格无菌操作；矢状窦穿刺前需准确定位，开口不宜过大，以免造成大量出血；分流泵及引流管应固定妥当，充分游离皮下，避免因管路打折导致引流不畅。
复杂性脑积水的治疗往往是困难的[5]，对于此类患者，需在术前制定科学缜密的术前评估和手术方案，术后需严密观察随访，目前国内外均有报道脑室-矢状窦分流治疗复杂的脑积水的有效性，但对于将脑室-矢状窦分流作为脑积水的主要治疗方式仍存在一定争议，因此我们认为应用脑室-矢状窦分流术治疗脑积水仍需严格把握手术指征[6]。
参考文献：
[1]MorinaQ，KelmendiF，MorinaA，eta1．Ventriculoperitonealshunt
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