糖尿病周围神经病的外科干预

糖尿病性周围神经病是糖尿病最为常见的并发症之一，在糖尿病患者中发生率高达40%以上。

糖尿病周围神经病的分类：

l远端对称性多发性周围神经病

l糖尿病性自主神经病

l糖尿病单神经病或多发单神经病

l糖尿病神经根神经丛病

l其他糖尿病相关周围神经病

其中，远端对称性多发性周围神经病：是糖尿病周围神经病最常见的类型。

其临床表现如下：

n隐袭起病，缓慢发展

n临床表现对称，多以双侧肢体末端对称性疼痛、麻木、痛温觉减退为首发症状，可呈现手套、袜套样感觉障碍，早期即可有腱反射减低，尤以双下肢为著

n可伴有自主神经受损表现：皮肤汗少干燥增厚

n早期肌无力和肌萎缩通常不明显

目前内科治疗三阶梯：营养神经、改善微循环；止痛药；三环类抗抑郁药。

一般认为，其具有以下特点：

防治困难、顽固

缓慢进展

不可逆

内科治疗疗效差

缺乏特异性有效治疗，对肢体感觉缺失尚无有效治疗方法，只能尽量避免软组织损伤以免导致连锁性严重后果。

为什么外科可以治疗？

糖尿病性周围神经病的具体发病机制目前尚无定论，一般认为是血管、代谢、生物机械等多因素作用的结果。

最新研究表明，在腕、肘、膝外侧、内踝、足背等肢体解剖生理狭窄处，由于糖尿病代谢及血管异常因素而发生病损、肿胀的周围神经受到周围弹性下降的结缔组织卡压，导致神经病变加重形成恶性循环，是糖尿病性周围神经病的重要致病因素。这种理论为采用一种崭新的显微神经外科手术方法治疗糖尿病性周围神经病带来了希望，即周围神经显微减压术。目前全球已有6万多名患者接受了这种手术治疗。目前在国内北京、上海有少部分神经外科医生已经在国内开展此类手术数千例。该手术具有时间短、出血少、并发症少、痛苦小、见效快等优点。90%的以上患者在术后症状明显缓解。足底部感觉恢复后有利于提高平衡能力，避免跌倒，从而降低与之有关的骨折发生率。行下肢周围神经减压术可改变糖尿病性周围神经病患者的自然病程，下肢感觉的恢复可有效预防神经性溃疡和截肢的发生。

手术指征包括：①有麻木、疼痛等表现；②糖尿病(包括1、2型)为患者神经症状的唯一病因，需除外的病因包括：血管病变、酒精中毒、放射线损害、重金属中毒、癌肿、维生素缺乏、尿毒症等；③内科情况稳定，血糖控制良好，外周血管情况正常(足背动脉、胫后动脉搏动好，表明局部血供良好)；④两点辨别觉增宽，说明存在神经轴索损害；⑤神经受压部位Tinel征阳性。

针对下肢的手术指征包括：①存在内科治疗无效的疼痛，Tinel征阳性或阴性；②存在麻木、感觉缺失，且神经受压部位Tinel征阳性。下肢DPN术前还应注意：①足部无水肿；②体重无严重超标。

手术方法：以下肢为例。在全麻下行一侧下肢腓总神经、胫后神经、腓深神经显微减压手术。以腓总神经为例，常规术前Mark笔标记腓总神经走行，消毒、铺巾，止血带加压止血，沿标记线依次切开皮肤、皮下筋膜，脂肪组织，电凝止血，钝性分离组织，直至暴露腓总神经，大多数情况下可见腓总神经屈曲走形，明显受压变形，表面脂肪浸润，切除神经两端受压筋膜和肌肉，彻底松解腓总神经，可见神经血运恢复，彻底止血，清洗创面，采用人工神经鞘管包绕腓总神经，避免神经与周围组织粘连或者瘢痕组织对神经造成再次卡压。术毕，依次缝合皮下组织及皮肤。同法行胫后神经、腓深神经显微减压术。

松解受压变形、脂肪浸润的腓总神经

松解胫后神经

松解受压的腓深神经并以神经鞘管保护

总结

周围神经显微减压术治疗糖尿病周围神经病最合适的对象是刚刚开始感觉到手足麻木和刺痛、行走不能保持平衡或不能控制手足某些肌肉运动的糖尿病患者。如果患者整天都感觉肢体麻木和疼痛，或者肌肉的无力和笨拙已经影响到日常活动，并排除其他引起四肢麻木、疼痛的疾病，那么就可考虑接受手术治疗了。当然手术之前需确认患者内科情况稳定、血糖控制良好、外周血管情况正常、肢体无水肿。应尽量患者在出现浅感觉丧失或者溃疡形成之前手术。手术越早，症状改善越明显，手术成功率也越高。术中使用人工神经鞘管，既能促进神经的修复，又能减少周围组织的干扰及刺激，防止神经与其粘连。当然，如果已有溃疡或曾有过截肢（趾），也并不意味着完全丧失了手术机会，这时应向有经验的神经外科医师咨询。

专家简介

专家门诊时间：每周一下午14:00-17:30

罗正祥，南京医院（医院）神经外科副主任医师，医学博士，中共党员，南京地区第六届“十佳”医师，南京市卫健委年度优秀共产党员，江苏省援藏医疗专家。

专业上：擅长脑膜瘤、胶质瘤、神经鞘瘤、垂体瘤、脑转移瘤、三叉神经痛、舌咽神经痛、面肌痉挛、周围神经疾病如糖尿病周围神经病、肢体痉挛状态、脑出血、脑梗死、脑外伤、脑积水等各种神经系统疾病的诊断与外科微创手术治疗。

医院神经外科简介

江苏省神经外科临床重点专科

南京医科大学神经外科专业硕士、博士学位培养点

江苏省科技兴卫工程创新团队

卫生部神经外科专科医师培训基地

国家神经外科专业住院医师规范化培训基地

江苏省医学会神经外科专业委员会候任主委单位

江苏省立体定向神经外科培训中心

国家脑卒中救治筛查中心（神经外科）

中国脑胶质瘤治疗协作单位

中国垂体瘤治疗协作单位

中国神经调控协会副主委单位、中国抗癫痫联盟理事单位

中国医师协会内镜颅底外科技术培训中心

1.糖尿病神经病诊治共识.中华神经科杂志，，46（11）：-

2.LiaoC,ZhangW,YangM,MaQ,LiG,ZhongW.Surgicalde

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