蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH），是多种病因引起脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致急性出血性脑血管疾病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性或自发性SAH。是神经科最常见的急症之一。
蛛网膜下腔出血的病因有多种：①颅内动脉瘤最常见，占50%～85%；②脑血管畸形主要是动静脉畸形（AVM），多见于青少年，占2%左右；③脑底异常血管网病（moyamoya病）约占1%；④其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等；⑤部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。
颅内动脉瘤可自发破裂，或因血压突然升高及其他诱因而导致血管破裂，血流入脑蛛网膜下腔，通过围绕在脑和脊髓周围的脑脊液迅速扩散。
临床表现
动脉瘤破裂常突然起病，突然剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受。可为局限性或全头痛，有时上颈段也可出现疼痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有意识障碍或烦躁、谵妄、幻觉等精神症状；少数出现部分性或全面性癫痫发作；也可出现头昏、眩晕等症状起病。
发病后数小时后出现脑膜刺激征，以颈强直最明显，Kernig征、Brudzinski征可阳性。部分患者眼底检查可见玻璃体膜下出血、视网膜出血、视乳头水肿，少数患者可出现局灶神经功能缺损体征如动眼神经麻痹、失语、单瘫或轻偏瘫、感觉障碍等。
常见并发症
本病常见的并发症为再出血、脑血管痉挛、脑积水等。
（1）再出血是SAH的急性严重并发症，病死率约为50%左右。出血后24小时内再出血危险性最大，发病4周内再出血的风险均较高。病后14天内的累积再出血发生率为20%～25%，1个月为30%。6个月为40%，以后每年为2%～4%。临床表现为：在病情稳定或好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状及体征加重或重新出现等。
（2）脑血管痉挛大约20%～30%的SAH患者出现脑血管痉挛，引起迟发性缺血性损伤，可继发脑梗死。血管痉挛一般发于出血后3～5天，5～14天为高峰，2～4周逐渐减少。临床表现为意识改变、局灶神经功能损害（如偏瘫、失语等）体征或两者均有，动脉瘤附近脑组织损害的症状通常最严重。
（3）脑积水约15%～20%的SAH患者会发生急性梗阻性脑积水，多发生于出血后1周内，因血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致。轻者表现为嗜睡、精神运动迟缓和记忆损害，重者出现头痛、呕吐、意识障碍等。急性梗阻性脑积水大部分可随出血被吸收而好转，仅3%～5%的患者在SAH后遗留交通性脑积水。表现为精神智力障碍、步态异常及尿便障碍。
检查
1.头颅CT
头颅CT是诊断SAH的首选方法，CT平扫最常表现为基底池弥漫性高密度影。严重时血液可延伸到外侧裂，前后纵裂池，脑室系统或大脑凸面。CT对于蛛网膜下腔出血诊断的敏感性在24小时内为90%～95%，3天为80%，1周为50%。
2.头颅MRI
当病后数天CT的敏感性降低时，MRI可发挥较大作用。当病后1～2周，CT不能提供蛛网膜下腔出血的证据时，MRI可作为诊断蛛网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。
3.脑脊液（CSF）检查
CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。但是如果出血量少或者起病时间较长，CT检查无阳性发现时，而临床可疑蛛网膜下腔出血而病情允许时可行腰穿检查CSF。
4.脑血管影像学检查
脑血管造影是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，常见的有DSA、MRA、CTA等，其中数字剪影血管造影（DSA）可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等，血管畸形和烟雾病也能清楚显示。CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）是无创性的脑血管显影方法，但敏感性、准确性不如DSA。
诊断
依据突然发生的剧烈头痛、呕吐和脑膜刺激征阳性及头颅CT相应改变可诊断为蛛网膜下腔出血。诊断确定后应该进一步检查寻找病因，如脑血管造影等。
治疗
治疗的目的是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率。
1.一般处理及对症处理
SAH患医院密切监护，监测生命体征和神经系统体征变化。保持气道通畅，维持呼吸、循环稳定。安静卧床，避免激动及用力，保持大便通畅，可对症应用镇静镇咳及抗癫痫类药物。注意液体出入量平衡及水电解质。慎用非甾体抗炎药及影响呼吸功能的药物。
2.降低颅内压
对有颅内压增高者，适当限制液体入量，防治低钠血症。临床常用甘露醇、呋塞米、甘油果糖等脱水剂降低颅内压，也可酌情选用白蛋白。当伴有较大的脑内血肿时，可手术清除血肿以降低颅内压抢救生命。
3.防治再出血
（1）安静休息绝对卧床4～6周；减少探视，尽量保持环境安静和避光，避免用力及情绪波动。
（2）调控血压去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压mmHg或收缩压mmHg，可在密切监测血压下使用短效降压药物，保持血压稳定在正常或病前水平。避免突然降的很低。
（3）抗纤溶药物为防动脉瘤周围血块溶解引起再出血，可酌情选用抗纤维蛋白溶解剂。
（4）外科治疗动脉瘤是防止动脉瘤破裂出血的最好办法。目前常用的外科方法有开颅手术夹闭动脉瘤和介入栓塞动脉瘤。
4.防治脑血管痉挛
（1）维持血容量和血压避免过度脱水。必要时予胶体液扩容、多巴胺静滴，3H疗法（高血容量、升高血压、血液稀释）在国外较多用于治疗SAH后脑血管痉挛。
（2）早期使用钙通道阻滞剂如尼莫地平。
（3）早期手术通过手术去除动脉瘤、移除血凝块防止脑动脉痉挛。
5.防治脑积水
（1）药物治疗轻度急慢性脑积水可选用药物治疗，如予乙酰唑胺抑制脑脊液分泌，或应用甘露醇、呋塞米等脱水药。
（2）脑室穿刺CSF引流术此法适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水，内科治疗无效时而又不能耐受手术治疗者。50%～80%患者症状可改善。
（3）CSF分流术慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如果内科治疗无效，CT或MRI发现脑室明显扩大者，可行脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以免加重脑损害。
预后
约10%的患者在接受治疗以前死亡。30天内病死率约为25%或更高。再出血的死亡率约为50%，2周内再出血率为20%～25%，6个月后的年复发率为2%～4%。影响预后的最重要因素是发病后的时间间隔及意识水平，死亡和并发症多发生在病后2周内，6个月时的病死率在昏迷患者中为71%，在清醒患者中为11%。其他因素，如年老的患者较年轻患者预后差。
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