CCUSG学术翻译组
颅内压：生理学和监测的暂时见解
翻译
陈焕
病院
ICM
01
择要
颅内压(ICP)监测如今被视为很多危及性命的脑损伤的临床办理不行或缺的一部份，比方严峻的创伤性脑损伤、蛛网膜下腔出血和恶性卒中。它用于忠告扩充颅内肿块病变，提防或诊疗脑疝变乱以及颅内压力抬高以妨碍养分运送。它有助于祈望脑贯注压(CPP)和预计脑血管自调度状况。虽然半个世纪以来咱们对这项手艺的阅历使咱们的常识有所提高，但重大的争议依然与ICP掂量的根基方面关联，包罗监测适应症、ICP诊疗阈值和颅高压的办理。在这边，咱们回忆一下ICP监测的汗青，潜在的病理生理学以及今朝对于为甚么、何时以及怎么最好地操纵ICP监测的见解。ICP一般采取侵略性评价，但一些具备固有危机的新兴非侵略性手艺显示出前程。在选定的境况下，也许操纵额外的神经监测来扶助解说ICP监测消息并响应地调度定向诊疗。扩充与ICP监测、关联手艺和办理关联的凭据根基的额外竭力依然是神经外科和神经重症诊疗的高度优先选项。
02
精粹重心
颅内压掂量和办理在创伤性脑损伤和其余严峻脑损伤中延续表现重心影响。在这边，咱们回忆了根基生理学以及与监测和办理颅内压关联的暂时见解和手艺。
03
弁言
受伤布局时常呈现出血和水肿，进而增长其体积。受伤的大脑遭到这些历程的特别挑战，由于它位于颅骨的稳固界限内，轻易起色成距离归纳征。颅骨内的重心压力增长会致使脑布局卓绝，而浑身压力增长会妨碍养分物资的流入（图1）。在这类境况下，颅内压(ICP)的掂量在昔日半个世纪以来在受伤大脑的临床办理中表现了重大影响。虽然很多根基题目有待处分，但在懂得、掂量和诊疗颅内高压方面正在博得起色。在这边，咱们分享暂时对ICP的生理学和监测的主张。
图.1创伤性脑损伤后的低贯注和死板毒性。
创伤性脑损伤后ICP监测有助于辨别继发性损伤。死板毒性可由肿块损伤和水肿引发，也许致使脑布局卓绝。在大大都境况下，脑疝的亚型（以赤色文本显示）与ICP抬高关联，并也许经过紧缩脑布局或脑血管而致使损伤。低贯注毒性一般是一种更总共的脑损伤，其特性是脑贯注不够。ICP监测还也许经过CPP的推导和对不够值的辨别来探测这一点。可操纵脑本色内传感器或EVD施行侵略性ICP掂量。扶助监测也许扶助探测和诊断损伤，还也许意见合适的诊疗计谋和评价对诊疗的响应。CBF，脑血流量；CPP，脑贯注压；脑电图、脑电图；EVD，脑室外引流；ICP，颅内压，脑本色ICP监测器（绿色文本）在大脑华夏位展现；MAP，平衡动脉压；氧化铅2、脑布局氧分压；SjO2,颈静脉血氧饱和度。
04
颅内压监测的汗青
虽然盖伦、希波克拉底和初期埃及医师都懂得脑肿胀和翻开颅骨的恶果，但当代的懂得也许追究到凯利和门罗。Monro-Kellie学说以为，由于大脑被关闭在不行扩大的颅骨中，当颅内成份的体积增永劫，会产生血液和脑脊液的代偿性置换。但是，当这类弥补用尽时，体积的线性增长会致使ICP呈指数增长（图2）。
图2压力容积弧线
改编自TadevosyanKornbluth，
跟着颅内压线性增长，颅内压(ICP)呈指数增长——这是TBI生理学的基根源则。与体积变动关联的压力变动称为适应性。与患者(A)比拟，跌至该弧线右边的患者(B)适应性低落。患者(B)颅内高压的危机更大，也许须要更主动的诊疗以保持可采用的ICP值。
人类脑脊液(CSF)压力的掂量始于19世纪后期，那时HeinrichQuincke于年颁发了他的腰椎CSF压力掂量法子。CSF压力掂量随后被改良并被以为是ICP的牢靠目标。但是，即便在谁人功夫，据报导腰椎穿刺也会致使颅内病变患者因脑疝变乱而做古。这为直接在颅内掂量ICP供应了根据。这类颅内掂量的初期形容来自Guillaume和Janny在以及NilsLundberg。Lundberg形容了ICP的同名“A”、“B”和“C”波，它们依然是脑病理生理学的根基方面。“A”波与高原波同义，此中颅内高压赓续5-20分钟，而“C”波响应心脏和呼吸周期的影响。B波是ICP中的片刻反复抬高，频次为每分钟0.5-2次，其出处和关联性虚浮定。
ICP抬高无益的见解须要更长的工夫才略呈现。DouglasMiller将显着的ICP抬高与做古关联起来，并以为低至10mmHg的值是无益的。部份由于DouglasMiller的竭力，ICP监测隐含在脑创伤基金会(BTF)随后颁布的指南中。本相上，在很多研讨中，安放ICP监测器被用做掂量指南遵从性的替换法子。额外的影响是美海外科学院决议评价ICP看守器的安放做为创伤重心认证的一部份。
05
高颅压的迫害
ICP监测的一个重要出处是高颅压的毒性。本相上，ICP抬高不光仅是损伤严峻水平的标识。若是不施行诊疗，急性颅内高压也许会赶快致命：要末是由于经小脑幕切迹疝和脑干受压，要末是由于临界脑贯注压(CPP)低落致使全脑缺血（图1）。
患者也许会蒙受不同“剂量”的高ICP。这些ICP剂量（响应颅内高压泄漏的量级和工夫）对成效的影响已在不同系列中施行了研讨。一项基于创伤晕迷数据库的创始性解析讲明，永劫间高于20mmHg的ICP值与不利的成效关联。一项针对名TBI患者的多重心研讨讲明，诊疗难治性ICP与较差的6个月成效关联。这些发觉已在随后的多变量模子中获得阐明。比方，在93名创伤性脑损伤(TBI)患者中祈望的ICP纪录弧线上面积(AUC)是6个月时预后不良（尤其是做古）的重大展望目标。在宽广的ICP强度/赓续工夫组合中，一项多重心研讨发觉ICP剂量与做古率自力关联，该研讨包罗名成人和99名童子TBI患者。结尾在监测的前48小时内，ICP弧线的AUC是名患者做古率的自力展望因子。对难治性颅内高压施行的去骨瓣减压术(DC)的研讨也阐明了这一点。当施行DC并经过手术操纵ICP时，做古率会低落，这为永远高ICP的致命潜力供应了进一步的凭据。一样的见解也合用于蛛网膜下腔出血患者。
虽然在视察性和干涉性研讨中，高ICP与做古率的关连仿佛是一致的，但高ICP对幸存者的永远影响依然不太明白。在全部格拉斯哥成效量表(GOS)界限内，ICP的剂量与较差的成效关联，而不光仅是做古率。但是在调度展望因子后，颅内高压并不老是与多变量解析的永远成效关联。当琢磨到颅内压高出动脉压、反对颅内血流的脑做古的极度境况时，ICP抬高是无益的仿佛是无可辩论的。毫无疑义，不当即致使脑做古的不太极度的ICP值与向大脑的养分运送受损关联，虽然关联的ICP阈值依然虚浮定。
06
创伤和非创伤性神经急症侵略性ICP监测的适应症
植入ICP监测器的指征向来存在争议，而且向来在探求好处和危机之间的均衡点。在年颁发的一项创始性回忆性研讨中，Narayan等人试验操纵第一代祈望机断层扫描(CT)来辨别颅内高压危机更大的TBI患者。Narayan的研讨在一些颅CT研讨平常的患者中发觉了ICP抬高，并激烈影响了自第一版以来BTF指南中ICP监测的适应症。是以，BTF指南指出，“应对总共可解救的重度TBI（苏醒后格拉斯哥晕迷量表(GCS)评分在3-8之间）和CT扫描反常的患者监测ICP。头部反常CT扫描显示血肿、伤害、肿胀、脑疝或基底池受压”，其余，受Narayan研讨的警示，“ICP监测也合用于得了平常脑内伤的严峻TBI患者。若是住院时发觉下列两项或多项特性，则施行CT扫描：年事高出40岁，单侧或两侧活动姿态，或紧缩压(BP)90mmHg”。近几十年来，临床医师偏向于操纵该指南的第一部份，但在CT扫描阴性的境况下插入ICP监测器并偶尔见。特为操纵比昔日更老成的法子学准则，判定没有充分的凭据帮助对该主旨的I级或IIA意见。
另一种见解来自多形式监测国际多学科共鸣会议，其意见与更宽广的神经重症诊疗的患者集体关联。共鸣小组以为，遵循临床和/或影象学特性（激烈保举，中等原料凭据），对于有ICP抬高危机的患者，意见将ICP和CPP监测做为计划启动的临床办理的一部份，而且ICP和CPP监测可用于提拔疗养和外科干涉，并探测危及性命的马上产生的脑疝（激烈保举，高原料凭据）。但是，不同的重心对这些消息的解说各不雷同，CENTER-TBI研讨纪录了操纵ICP监测的重心之间的庞大不同。
近来，Alali等人开垦了一种颅内高压展望用具，具备94%的敏锐性和42%的稀奇性。遵循该用具，若是存在1项重要准则或≥2项次要准则，则会疑心高ICP。重要准则是：脑池紧缩（Marshall布满性损伤III的CT分类），中线移位5mm（Marshall布满性损伤IV），或非排空性占位病变。次要准则是GCS活动评分≤4、瞳孔差错称、瞳孔响应反常或Marshall弥漫性损伤II。该用具也许有助于辨别在资本充盈的处境中须要监测ICP或在资本有限的处境中须要低落ICP诊疗的患者。
在其余急性严峻脑部病变中，如蛛网膜下腔出血(SAH)和脑本色内出血，ICP监测的适应症不太正式，但上述见解合用。遵循美国心脏协会的批示，SAH患者的急性脑积水应经过脑室外引流(EVD)施行办理（I类，B级凭据）。好似的见解也合用于自愿性颅内出血(ICH)，在呈现晕迷和小脑幕切迹疝或严峻脑积水的临床凭据时，应试虑ICP监测和EVD诊疗。ICP监测在脑膜炎和缺氧性脑病等其余疾病中更具争议性。
SYNAPSE-ICU研讨是一项大型、国际、多重心的视察性研讨，旨在视察TBI、SAH和ICH中ICP监测的近况。它包罗名患者，此中55%有ICP监测器。它纪录了暂时操纵ICP监测的重心和国度之间的庞大不同。该研讨还讲明，ICP监测在具备特定损伤前特性（年事较小，损伤前兼并症产生率较低）和损伤关联特性（病理CT发觉和平常瞳孔响应性）的严峻急性脑损伤患者中更为罕见）。在这项研讨中，ICP监测和诊疗与起码见一个无响应性瞳孔的患者的6个月做古率显着低落关联。
07
有创ICP监测手艺
正如Lundberg在年初度形容的那样，最好的ICP监测做战该当正确、牢靠、具备成本效力，而且使患者病发率最低。近来，ICP掂量做战的压力界限应为0–mmHg，精度为±2mmHg，界限为0–20mmHg，最大过失为10%，界限为20–mmHg（
