患者男，12岁，山东省枣庄市人。
一、李小勇脑脊液医学中心入院前病史：医院治疗经过：
患者于年10月10日骑电动车上学时被大货车撞伤，当即出现昏迷，急送入当地的山东省医院。头颅CT检查示右额颞脑挫伤出血；胸部CT示肺挫伤；双下肢、骨盆X线示双股骨、骨盆骨折（片子均遗失）。
受伤当时患者生命体征极不稳定，不能进行手术治疗。经过积极抢救，生命体征趋于稳定约6小时后即行“右侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。术后当天头颅CT（片子遗失）示颅内血肿清除干净，转入ICU继续治疗。
但手术后当天，在ICU约2小时时，再次出现右侧瞳孔散大，对光反射消失，考虑病情危重，院方建议家属放弃治疗。
医院治疗经过：
受伤后3天即年10月13日，患者转入上级的医院。入院头颅CT（片子遗失）示颅脑术后改变。住入ICU继续治疗，生命体征仍很不稳定，血压偏低需升压药物维持，自主呼吸弱需呼吸机辅助。“为预防肺部感染”，入院即行气管切开。治疗半个月左右生命体征相对平稳后，即年10月28日，骨科行“双股骨骨折内固定术”。
骨科术后26天即年11月23日，患者从ICU转至神经外科普通病房，继续给予静脉抗感染、神经营养等治疗。此时患者出现发热，常规行腰穿处置，脑脊液培养提示细菌感染（细菌种类不详）。
治疗1个半月左右即年1月7日，转至康复科行高压氧、言语及肢体功能康复治疗。此时患者仍间断出现发热，再次行腰穿检查未提示异常，考虑PICC置管感染，遂拔除PICC置管，后体温逐渐趋于正常。
医院治疗经过：
康复治疗2月左右即年3月7日，转至山东医院。入院后仍间断出现发热，常规行腰穿处置，脑脊液培养示细菌感染（细菌种类不详），此后改为持续腰大池引流。
住院10天即年3月17日，患者开始出现右侧鼻子流清水，考虑发生脑脊液鼻漏，遂请上级医院专家行脑脊液鼻漏修补术，但手术中未找到漏口。
脑脊液漏修补术后，反而脑脊液鼻漏进行性加重，但未做特殊处置。
医院治疗经过（第1家脑脊液医院）：
伤后11个月，因脑脊液鼻漏持续3.5月，转入北医院。入院头颅CT（图-1）示颅内大量积气。
图-1：年7月2日头CT
完善检查后，于年7月2日，进行第二次的脑脊液鼻漏修补术。术后脑脊液鼻漏虽然减轻，但仍然间断还漏，且术后再次出现发热，体温高达38.5度（注：此次手术可能引起或加重了颅内感染）。
脑脊液鼻漏修补术后1日，即年7月3日复查头颅CT（图-2）示颅内积气较前增多，增加了右额颞积液。
图-2：年7月3日头CT
头颅CT检查显示有右额颞减压窗引流管，打算“引流”出积气和积液；约2天后拔除引流管。
此后患者仍持续发热，最高达39度左右，每天行腰穿处置，腰穿出的脑脊液培养示鲍曼不动杆菌感染。在静滴美平+利奈唑胺抗感染治疗仍无效因脑脊液仍有细菌。之后又根据脑脊液培养药敏结果调整抗生素为多粘菌素，8天左右之后体温逐渐下降。
年8月18日即第二次脑脊液鼻漏修补术后47天，复查头颅CT（图-3）显示颅内积气明显减少。
图-3：年8月18日头CT
年8月30日即第二次脑脊液鼻漏修补术后59天，复查头颅CT（图-4）显示颅内积气进一步减少。
图-4：年8月30日头CT
年9月7日即第二次脑脊液鼻漏修补术后67天，复查头颅CT显示颅内积气再次增多（图-5），且出现了脑室扩张，右侧减压窗膨隆；未做特殊处理，继续观察病情变化。图-5：年9月7日头CT
年9月16日即第二次脑脊液鼻漏修补术后76天，复查头颅MRI（图-6）显示颅内积气仍未吸收。
图-6：年9月16日头MRI
年9月17日即第二次脑脊液鼻漏修补术后77天，复查头颅CT（图-7）显示颅内积气又进一步增多。
图-7：年9月17日头CT
年9月20日即第二次脑脊液鼻漏修补术后80天，第二次行颅内积气引流术，术后当天复查头颅CT（图-8）显示颅内积气、积液明显减少。
图-8：年9月20日头CT
年9月25日即第二次脑脊液鼻漏修补术后85天，拔除右额颞皮下积气引流管。拔管后当天患者即出现发热，复查头颅CT（图-9）显示右额颞积气减少，但积液增多。
图-9：年9月25日头CT
年10月1日即第二次脑脊液鼻漏修补术后91天，复查头颅CT显示颅内积气却又再次（第三次出现）增多（图-10）。
图-10：年10月1日头CT
CT后当天行第三次积气、积液引流术。约3天后，因复查CT见气体再次减少（片子遗失）而拔除引流管。
年10月9日即第二次脑脊液鼻漏修补术后99天，复查头颅CT（图-11）显示颅内积气明显减少。
图-11：年10月9日头CT
医院治疗经过（第2家脑脊液医院）：
第二次脑脊液鼻漏修补术后日即年10月14日，因脑脊液鼻漏源性的颅内感染转入原李小勇脑脊医院的科室。入院时头颅CT（图-12）示颅内仍有积气；经治疗6天后体温控制正常。
图-12：年10月14日头CT
医院治疗经过（第3家脑脊液医院）：
第二次脑脊液鼻漏修补术后日即年10月23日，即在原李小勇脑脊医院的科室治疗9天后，因治疗脑脊液鼻漏仍无效果，患者便转至另一擅长脑脊液漏修补术的耳鼻医院。入院行颅骨CT平扫（图-13）示颅内积气，右侧岩骨可疑骨折。
图-13：年10月23日头CT
第二次脑脊液鼻漏修补术后日即年10月24日，头颅MRI（图-14）示颅内仍有积气。
图-14：年10月24日头MRI
考虑患者脑脊液的“鼻漏实际为耳漏”，完善检查后于年10月26日（即第二次脑脊液鼻漏修补术后日）行耳科专业的脑脊液耳漏修补术（第三次脑脊液漏修补术）。
第三次脑脊液漏修补术后1日即年10月27日，头颅MRI检查（图-15）示颅内积气减少。
图-15：年10月27日头MRI
第三次脑脊液漏修补术后3日即年10月29日，患者出现右侧额颞减压窗膨隆，张力增高。复查头颅CT（图-16）示脑室较前扩张。
图-16：年10月29日头CT
考虑患者无症状，暂继续观察病情。连续动态头颅CT检查：年10月30日（即脑脊液耳漏修补术后4日）（图-17）、年10月31日（即脑脊液耳漏修补术后5日）（图-18）均示脑室扩张无减轻。
图-17：年10月30日头CT
图-18：年10月31日头CT
然而患者在这次修补术后病情反而加重，出现了血压升高、心率加快的新症状，遂于年10月31日即脑脊液耳漏修补术后5日，行“左侧侧脑室穿刺外引流术”；术后因病情仍严重而转入重症监护室。术后当天复查头颅CT（图-19）示脑室仍扩张，左侧侧脑室内可见引流管一条。
图-19：年10月31日头CT
此时，医生考虑是脑脊液耳漏（而不是漏的修补术）引起了颅内感染的加重，现在已经有了生命的危险，便告知家属：患者目前病情较重，已没有更好的治疗办法，所以你们家属可以考虑转院吧。
家属再到李小勇脑脊液中心原单位之前曾了解过李小勇，这时无奈又返回寻求那时不信任的李小勇的帮助，最终转医院的李小勇脑脊液中心。
二、在李小勇脑脊液中心治疗过程及结果在外院治疗1年多仍未达治疗目标后，于年11月3日，最终转至李小勇脑脊液中心。
入院时：神志清楚，运动性失语，右耳后可见一处手术切口（脑脊液耳漏修补术痕迹），未拆线。右额颞颅骨缺损很大，面积约10*10cm；左额可见一条脑室外引流管，引出黄色浑浊脑脊液。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏；右侧瞳孔直径约3mm，对光反射消失。右侧外耳道可见少量清亮脑脊液流出，存在右侧面瘫，左侧肢体瘫痪肌力为Ⅰ级，右上肢肌力正常为Ⅴ－级，右下肢瘫痪肌力为Ⅱ－Ⅲ级。当天头颅CT（图-20）：脑积水引流术后状态，左侧脑室内可见引流管一条，左侧颅内积气。
图-20：年11月3日头CT
入院第2日即年11月4日，查看患者引流脑脊液黄色浑浊（图-21），右侧外耳道少量清亮脑脊液流出。
图-21：年11月4日
入院第3日即年11月5日，查看患者右侧外耳道仍有少量清亮脑脊液流出。常规复查头颅CT（图-22）示颅内仍有积气未吸收。
图-22：年11月5日头CT
入院第10日即年11月12日，经脑脊液净化处理后，患者右侧外耳道脑脊液渗液停止。且入院三次脑脊液培养均已回报：无菌生长。
入院第12日即年11月14日，虽然患者右侧外耳道已停止渗液，但出现了吞咽时有“液体”流下的异样感觉，因此不除外脑脊液漏仍存在的可能。耳鼻喉科会诊硬性耳内镜下检查发现：“右耳外耳道内有大量脓液，抽吸清理后外耳道皮肤充血肿胀糜烂，耳道狭窄，鼓膜无法窥及，行外耳道碘仿纱布填塞，填塞深度为右外耳道中段”。鼻内窥镜下见：“右侧鼻腔中鼻道可见褐色异物，右侧咽鼓管咽口可见少量透明液体溢出”。因此诊断为：右耳脑脊液漏修补术后感染，并脑脊液仍鼻漏（考虑脑脊液耳漏虽然停止，但仍存在脑脊液鼻漏）。
入院第18日即年11月20日，给予脑室引流术，继续保留原左侧脑室外引流管。术前及术后当天复查头CT（图-23）示，颅内仍有积气，右侧新置入的脑室引流管位置良好，左侧可见原脑室引流管。
图-23：年11月20日头CT
脑室引流术后2日即年11月22日，患者右侧外耳道又出现少量血性渗出液，考虑右侧外耳道渗液不除外脑脊液又耳漏的可能。此时，脑室腹壁外引流管引流通畅，遂拔除原左侧脑室外引流管。
脑室引流术后5日即年11月25日，患者夜间突然出现发热，体温高达38.8度，查血常规及电解质未见异常。
脑室引流术后8日即年11月28日，原已消失过4个月的脑脊液感染（鲍曼不动杆菌）后，此次脑脊液培养又发现了细菌：需氧、厌氧报阳（革兰氏阴性杆菌感染）。
脑室引流术后10日即年11月30日，患者脑脊液培养结果回报为：鲍曼/醋酸钙不动杆菌，说明原有细菌可能没被彻底消灭，或可能又感染了同类细菌。
脑室引流术后12日即年12月2日，患者仍间断出现发热，体温达38度左右，仍出现右侧外耳道渗液（图-24）。
图-24：年12月2日
脑室引流术后13日即年12月3日，常规行头颅CT检查（图-25）示：颅内积气吸收。图-25：年12月3日头CT
脑室引流术后16日即年12月6日，患者出现寒战高热，此时脑脊液培养再次报阳：鲍曼/醋酸钙不动杆菌，说明细菌仍未消灭。
脑室引流术后19日即年12月9日，患者体温趋于正常，脑脊液培养示无菌生长。右侧外耳道炎性渗出也好转（图-26）。
图-26：年12月9日
但脑室引流术后24日即年12月14日，患者夜间再次出现呕吐伴发热，体温高达38.5度，再送脑脊液培养。
脑室引流术后27日即年12月17日，脑脊液培养结果回报：仍有鲍曼不动杆菌感染。
此后患者仍间断出现发热。至脑室引流术后30日即年12月20日，体温逐渐正常，且脑脊液培养示无菌生长。
脑室引流术后51日即年1月10日，近21天的时间里，患者未再次出现发热，且多次脑脊液培养示无菌生长。
脑室引流术后90日即年2月18日，患者体温基本正常，右侧外耳道渗液也基本停止，常规行头颅CT检查（图-27）示脑积水引流良好，颅内积气吸收。
图-27：年2月18日头CT
脑室引流术后99日即年2月27日，患者脑脊液颜色变为清亮。此时家属终于高兴了，因为自年10月10日受伤时至今年2月27日（在1年零4个月的“天天发愁无望”之后），终于见到了患者在搀扶下可下地站立的首次真正明显改善症状的表现（图-28）。
图-28：年2月27日
脑室引流术后日即年3月5日，术前常规头颅CT检查（图-29）示脑积水引流情况好，颅内未见积气。CT后行颅骨修补术。图-29：年3月5日头CT
颅骨修补术后1日，脑室引流术后日即年3月6日，复查头颅CT（图-30）示颅骨修补术后状态，右侧硬膜外积液。
图-30：年3月6日头CT
颅骨修补术后7日，脑室引流术后日即年3月12日，因硬膜外积液引流量减少，故拔除硬膜外引流管。拔管前后复查头颅CT（图-31）示右侧硬膜外积液明显减少。
图-31：年3月12日头CT
颅骨修补术后15日，脑室引流术后日即年3月20日，患者精神状态好，但脑脊液颜色由清亮变为黄色（图-32），因此我们脑脊液科认为每次颅骨修补术都有致脑脊液污染或感染的可能，所以我们主张在脑脊液引流前提下进行颅骨修补，待再污染或再感染的脑脊液再正常化后进行脑积水的分流术；不主张同时修补和分流，还不主张先分流后修补，也还再不主张先修补后分流。
图-32：年3月20日
颅骨修补术后33日，脑室引流术后日即年4月7日，常规复查头颅CT（图-33）示脑积水引流情况好，但右侧硬膜外积液仍较多。
图-33：年4月7日头CT
此后患者病情进行性好转，多次脑脊液培养均提示阴性，未再次出现发热及右侧外耳道渗液。于年5月13日（即颅骨修补术后69日，脑室引流术后日）行脑室-腹腔分流术；术前常规复查头颅CT（图-34）示脑积水引流情况好，右侧硬膜外积液亦明显吸收。
图-34：年5月13日头CT
脑室腹腔分流术后1日即年5月14日，患者精神状态良好，未出现发热(图-35)。
图-35：年5月14日
脑室腹腔分流术后12日即年5月25日，患者病情恢复好，手术切口拆线。复查头颅CT示:脑积水明显缓解（图-36）。腹部平片示：腹腔引流管位置良好（图-37）。
图-36：年5月25日头CT
图-37：年5月25日
脑室腹腔分流术后15天即年5月28日，患者病情恢复好，出院。出院时：神志清楚，运动性失语，右侧肢体活动自如，原瘫痪的左侧肢体肌力恢复至3级（图-38），可以在家属搀扶下行走。患者由入院时的“卧床不起”好转为出院时的四肢活动灵活，但走路仍需搀扶。
图-38：年5月28日
三、出院后随访
出院后8个月即年2月18日，患者头颅CT检查（图-39）：脑积水控制良好。现患者已基本恢复至生活自理（图-40）。
图-39：年2月18日头CT
图-40：年2月18日
（完）
〔本典型病例所涉及的图片和视频均经患者本人或家属同意，如有异议，请联系该
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