8岁男孩，诊断为“化脓性脑膜炎、皮毛窦合并感染、脑积水、脑室管膜炎、神经源性膀胱”，先后行皮毛窦修补术、侧脑室外引流术、脑室腹腔分流术，病程中感染反复，先后予利奈唑胺、美罗培南、阿米卡星、复方新诺明等抗感染治疗，监测血常规提示中性粒细胞缺乏。患儿留置导尿管半年余，近期两次尿培养示近平滑念珠菌，-cfu/ml，尿涂片可见真菌孢子、未见菌丝，尿常规镜检正常，血真菌培养阴性，予更换尿管，未予抗真菌治疗，复查尿真菌培养阴性。
时间：年8月17日
主讲人：姜博航住院医师
参加人员：感染内科全体医护
近平滑念珠菌
一、概述
近平滑假丝酵母菌（Candia.Parapsilosis,C.parapsilosis）又称为近平滑念珠菌，属于念珠菌属真菌，是人类皮肤黏膜、消化生殖道的正常定植菌群。该菌是一种机会致病菌，在某些危险因素下可侵犯皮肤、粘膜和内脏，表现为急性、亚急性或慢性炎症，大多为继发性感染。导致感染的危险因素包括免疫缺陷或免疫抑制状态（恶性肿瘤、器官或干细胞移植、化疗、长期使用糖皮质激素等）、侵入性操作、肠外营养、长期使用广谱抗生素及中性粒细胞减少等。二、流行情况与致病特点
国外SENTRY、ECMM等组织的多中心研究数据显示近年来以近平滑念珠菌为代表的非白色念珠菌在侵袭性感染中分离率逐渐升高，且耐药率高于白色念珠菌。中国侵袭性真菌耐药监测网(CHIF-NET)-年数据显示近平滑念珠菌在侵袭性真菌感染中占比18%，仅次于白色念珠菌及热带念珠菌。与白色念珠菌常从人类黏膜中分离出来不同，身体皮肤表面是近平滑念珠菌最主要的分离部位，这可能也是近平滑念珠菌容易机会性自身感染的原因。同时，借由医疗相关人员的手部皮肤接触，近平滑念珠菌也可在院内传播。相比于其他念珠菌，近平滑念珠菌更容易附着于各种装置和材料的表面、更易在高糖的肠外营养液中存活，从而增加感染几率。三、生物学特性
近平滑念珠菌在沙保弱培养基上表现为奶油色至黄色菌落，表面光滑或皱缩（图1），在镜下通常呈类圆形或圆柱形（图2）。近平滑念珠菌只以酵母样细胞和假菌丝两种形态存在，而不似白色念珠菌那样在玉米-吐温培养基上形成真性菌丝。图1念珠菌菌落念珠菌显色培养基：白色念珠菌（C.albicans，浅绿色）和近平滑念珠菌（C.parapsilosis，淡粉色，边缘光滑）（图片来源：EuropeanJournalofObstetricsGynecologyandReproductiveBiology,,(2):）图2近平滑念珠菌镜下结构(图片来源：FEMSmicrobiologyreviews.2;36(2):)四、致病性
1.黏附性：近平滑念珠菌的定植与感染取决于其粘附宿主细胞组织的能力。在一些医疗设备表面的粘附对于生物膜的形成也至关重要，近平滑念珠菌可产生黏液质以帮助其固定于塑料导管上。2.生物膜的形成：近平滑念珠菌黏附于组织和医疗设备后可导致生物膜形成，同时由于生物膜对药物穿透性的抵抗，也可引起抗真菌药物的耐药。3.胞外分泌的水解酶：包括分泌性天门冬氨酸蛋白酶、磷脂酶和脂酶等，这些酶类可以破坏宿主黏膜、渗透宿主细胞、阻断宿主免疫炎症反应的启动。五、念珠菌病
念珠菌病（Candidiasis）是由各种致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病。局部皮肤黏膜感染包括包括口咽假丝酵母菌病、外阴阴道炎、龟头炎、食管炎、慢性皮肤黏膜假丝酵母菌病等。侵袭性念珠菌病包括菌血症、眼内炎、肺炎、心内膜炎、骨关节炎、腹膜炎、脑膜炎、泌尿道感染、肝脾或慢性播散性假丝酵母菌病等，主要发生于免疫抑制患者、中性粒细胞减少、使用化疗药物、广谱抗生素或中心静脉置管或胃肠外营养等侵入性操作患者。六、念珠菌尿
念珠菌尿（Candiduria）是指清洁尿直接镜检可发现念珠菌菌丝和/或芽孢，尿培养提示念珠菌阳性，当培养≥10^4cfu/ml时，被认为是严重的念珠菌尿。念珠菌尿不一定提示致病状态，可能为真菌定植、污染或感染。1.危险因素：念珠菌尿的危险因素包括尿路引流装置、曾接受抗菌药物治疗、糖尿病、尿路畸形或肿瘤、入住ICU、免疫抑制状态等。
2.诊断：大多数念珠菌尿患者没有症状，需要区分是定植还是感染；尿中存在假菌丝和培养物中生长的菌落数(与细菌尿培养不同)都不能帮助鉴别定植和感染，曾有报道在使用导尿装置的病人中，菌落数2×10^4或10^5cfu/ml被证实存在感染，而在另一些患者中≥10^5cfu/ml仍被证实仅仅是定植；感染患者可能有发热、排尿困难、尿痛、尿频、耻骨上不适、腰痛、脊肋角压痛或腹部压痛等，也有部分患者没有症状；同时因为部分患者（尤其是长期住院或使用导尿装置者）有存在细菌感染可能，脓尿也不能作为判断是否存在真菌感染的依据；所以当检测到念珠菌尿时，应进行监测和评估(图3)，若有持续的念珠菌尿，应采用超声或CT对肾脏进行影像学检查，以评估是否有肾脏受累；对于有全身性症状或体征的念珠菌尿患者，应进行影像学检查和血真菌培养以评估是否有播散性感染。
3.治疗：关于何时治疗、治疗对象和治疗时间的原则存在争议。无症状的念珠菌尿患者若条件允许，建议去除诱发因素（如导尿管），这些患者极少需要抗真菌治疗，除非患者发生感染播散的风险较高（中性粒细胞减少、极低出生体重儿或尿路操作）。有症状的念珠菌尿（如膀胱炎、肾盂肾炎、睾丸附睾炎等）应进行抗真菌治疗（图4）。抗真菌药物选择应考虑耐药情况。近平滑念珠菌对唑类和两性霉素B总体耐药率不高，CHIF-NET数据显示-年分离的近平滑念珠菌对氟康唑的总体耐药率为8.7%，对伏立康唑耐药率为4.7%。氟康唑因其以原型经尿排出，为治疗敏感菌株感染的首选，建议疗程2周。氟胞嘧啶也具有较好的抗菌活性，但因其不良反应和单药易发生耐药，建议联合用药。两性霉素B也具有良好的抗菌活性，推荐用于难治性感染，但需动态监测肾功能。两性霉素B脂质体因尿中药物浓度低不推荐使用。近平滑念珠菌对棘白菌素类药物敏感性高，但MIC50和MIC90整体高于其他念珠菌，且该类药物在尿中浓度低，临床选用时需谨慎。图3念珠菌尿的诊疗流程（图片来源：JournaldeMycologieMédicale.7;27(3):-）图4症状性念珠菌尿的治疗（图片来源：JournaldeMycologieMédicale.7;27(3),-）本周新词
Candidaparasilosis近平滑念珠菌
Candiduria[k?nd?dju?ri?]念珠菌尿
Candidaparasilosis(C.parapsilosis)cellsdisplayoval,round,orcylindricalshapes.WhengrownonSabourauddextroseagar,itscoloniesarewhite,creamy,shiny,andsmoothorwrinkled.C.parapsilosisistypicallya
