结核脑膜炎性脑积水内镜第三脑室造漏术失败并发症
结核脑膜炎性高颅压内镜第三脑室造漏术失败并发症
结核脑膜炎性脑积水
分流管置入透明隔间隙或第五脑室内的分流失败并发症
分流成功的裂隙性脑室
结核脑膜炎及脑积水所致记忆和认知力下降的并发症
结核脑膜炎性脑积水治愈环节的复杂性
患者方X，广东省珠海市人，在年2月期间因记忆力减退被检查出脑积水，经三脑室造漏术后又出现了脑血肿、脑室扩大等，意识模糊、嗜睡、反应迟钝等症状，长期治疗效果不明显后经专家介绍转至脑积水专家李小勇主任处诊治，经过两个阶段的综合治疗后康复出院，患者脑积水得以治愈，意识和自理能力也恢复到常人水平。
患医院多次手术，脑积水竟越治越重，经过专家介绍才找到李小勇主任经过两个阶段治疗恢复如常，由此可见脑积水治疗既考验家属的耐性，也考验着选择医生的眼光！
患者之前的病史
患者在年2月期间因记忆力减退就诊医院，MRI发现中脑导水管狭窄、侧脑室及第三脑室扩张积水（图1）。
图1：MRI显示，矢状位可见胼胝体穹窿状外膨
年3月初即首诊一周后记忆力减退开始较前加重（近期记忆力下降明显），之后于年3月15日医院神经内科门诊就诊，核磁显示脑室无显著变化。
根据临床和脑核磁的表现，医生考虑结核性脑膜脑炎的可能，但因患者有乙型病毒性肝炎和肝功能差的情况，未给予抗痨的“继续观察”性治疗。
年4月底即发病后的一月余的时候，患者因记忆力下降又就诊于广医院神经内科，住院按结核性脑膜脑炎给予药物治疗，并给予“间断性”腰穿和检查脑脊液性状的处理。在如此治疗下，患者症状并未改善，虽可经口进食但又出现了间断性呕吐、渐进性走路不稳、大便失禁、记忆力减退加重等新的表现。
在至年5月4日的期间内，患者曾多次复查过CT或MRI的影像学检查，呈现出脑积水渐进性发展的经过，最终出现了显著的侧脑室旁间质性水肿的表现（图2）。
图2：头CT显示，侧脑室旁可见明显水肿带
年5月17日因目光呆滞、反应迟缓，转入广东省广州医院神经外科住院寻求脑积水的手术治疗。在年5月21日，患者接受了脑室镜三脑室造瘘术：术中发现第三脑室壁的结构不清，遂改为透明隔造瘘术；因脑室镜手术通道有脑出血的手术并发症，因此给予了右侧脑室引流管放置术。术后次日头颅CT显示有颅内积气和脑室内出血表现（图3）。
图3：双侧脑室内出血、双额颅内积气、右侧脑室引流管
年5月27日即脑室镜术后6天的又做脑CT，结果显示：双侧脑室不对称，右侧消失，左侧扩大；脑室内严重出血；右侧脑室外引流管保留。
因右侧脑室消失脑脊液引流不能，遂加用了“间断”腰穿释放脑脊液的处理，之后患者症状渐趋好转，可短距离下床活动。
当地医生“为减少颅内感染机会”，后又给予拔除脑室外引流管的处理。但是在拔除右侧外引流管3天后，患者再次出现了走路不稳等表现。在年6月10日即拔除右侧脑室外引流管5天之后，患者复查脑CT显示脑室再次扩大的表现（图4）。
图4：双侧脑室明显增大，原脑室内积血基本吸收
医生给予行经腰大池持续引流。腰大池持续引流之后第一天（即年6月11日）患者出现频繁呕吐，给予甘露醇脱水未见明显好转，因此在第二天即年6月12日再次复查头颅CT，显示脑室系统扩张较前加重（图5）。
图5：双侧脑室扩张加重，伴脑室旁间质性水肿
因在腰大池持续引流条件下的CT显示脑室再扩大的表现，医生认为腰大池引流失败或引流管不通，所以给予急诊的左侧侧脑室外引流术并拔出原腰大池引流管的处理，之后只获得了暂时性当天内呕吐减轻的效果。但在年6月13日（即左侧脑室引流术后第1天），患者突然出现了一侧瞳孔散大，急查头颅CT显示有左侧硬膜下血肿（图6）。
图6：左侧硬膜下血肿，中线右侧移位
此CT检查后立即进行了急诊左侧颞部开颅血肿清除术，术中发现脑膜表面散在点状白色斑点（未取病理、术中影像缺失）。因为开颅术前有脑疝征象，估计医生当时认为术后可能会出现长期昏迷，所以又进行了开颅术后气管切开术。开颅术后患者意识好转但仍嗜睡，反应呆缓。年6月14日（即左侧硬膜下血肿清除术后第一天）复查头颅CT，显示左侧硬膜下血肿减少，中线复位（图7）。
图7：硬膜下血肿减少，中线复位
以后至年6月29日（即左侧硬膜下血肿清除术后15天）期间，患者意识一直恢复不理想，仍为嗜睡和反应呆缓的主要表现。医院某专家介绍，转至北京李小勇主任处诊治。
在找到李小勇主任前，患者曾多次腰穿进行脑脊液检查，结果均为蛋白明显增高，波动在3-5g/l;细菌培养发现有假结核耶氏菌及真菌生长。
第一次在李小勇主任处的治疗经过和结果
患者于年6月29日入院，患者的表情淡漠，神志嗜睡，对言语无正常反应，四肢也无遵嘱动作。外院留置左额部侧脑室外引流管已被夹闭，无脑脊液引出。双侧瞳孔等大，光反射迟钝。气管切开状态。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力3级，肌张力正常。
入院当天抽取脑脊液予以常规、生化及细菌培养检验；并将原已夹闭的侧脑室外引流管放开，进行脑脊液引流和脑脊液治疗。
入院次日查头颅CT（图8）显示：左额角内可见脑室引流管；右额角及右侧颞角周围有间质性水肿；左侧额颞部硬膜下出血基本吸收；双侧脑室体部有局部感染和粘连的征象，脑室大小尚正常。
图8：右额、颞角周围脑水肿，脑室有感染和出血迹象
在治疗9天后，患者仍未见明显改善，对言语无正常反应，四肢也无遵嘱动作，左侧肢体无自主活动。
在继续治疗的16天内（即入院后的25天内），意识水平开始逐渐好转，可简单言语交流，但近期记忆力为严重受损反应，对十分熟悉的家属和同事以及熟悉的事件等均认知不清。
脑脊液性状及左侧脑室扩张均趋改善，但CT检查显示引流的左侧脑室显著小于右侧脑室及严重的右侧脑室旁水肿（图9）。在CT检查后，当天进行了右侧脑室引流术。
图9：右侧脑室明显扩张伴脑室旁水肿
术后复查CT显示分流管位置良好，右侧脑室扩张程度减轻（图10）。
图10：右侧脑室扩张减轻，引流管位置良好
在之后继续治疗的第43天即年09月05日或入院第68天时，完成了右侧脑室腹腔分流术。术后第二天即年09月07日，复查脑CT，显示脑室和脑组织恢复到了正常的水平（图11）；并且患者恢复了自行站立和基本独立行走的能力，终止了长达3个半月长期卧床的病程（图12）。
图11：CT（-9-7）:完成分流术后脑室基本正常的状态
图12：-9-7：患者能下床活动及准确遵嘱活动
在完成右侧脑室腹腔分流治疗后的第16天即年9月21日，患者行头CT复查发现脑室再度扩张，但此时患者症状及认知能力处于已改善的状态，仍能遵嘱活动、自行站立和独立行走（图13），遂给予继续观察的处理。
图13：年9月23日，能遵嘱活动、自行站立和独立行走
再继续观察的12天即完成分流术后第28天或入院后3月另3天后，即年10月3日，患者进行了出院前的头CT检查，仍显示脑室系统扩张。因患者行为及认知能力仍呈改善趋势，所以仍采取了继续观察的处理，于2天后即年10月5日出院。
第二次入住李小勇主任处的治疗经过和结果
但是在出院后第12天即年10月17日，患者在广东省珠海市医院行头CT检查，发现脑室扩张较出院前加重，遂于年10月21日再次返回北京入院治疗。
第二次入院情况：神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。对光反射灵敏，双眼视物可；颈软，颈前气切瘢痕，胸腹部多处手术疤痕。四肢肌力4级，双侧肌张力正常。行为及认知能力虽改善但似乎停滞不前。
于入院第三天即年10月24日行头颅CT检查仍示双侧脑室不对称扩张伴加重的脑室旁间质水肿（图14）。
图14：双侧脑室不对称扩张，脑室旁间质性水肿
在入院第9天即CT检查后第6天即年10月30日，为患者进行了原右额脑室镜手术切口入路的脑室内探查。
术中意外发现了极罕见的情况：原分流管脑室段被插入到了透明隔间隙即第五脑室之内，并不在侧脑室内；且透明隔间隙与两侧侧脑室并不相通，说明了原脑室镜手术并没有进行过曾告知家属进行过的透明隔造瘘术，或说明了已造瘘过的透明隔又发生了闭合（注：根据我们手术经验认为后者可能性很小）。
因此术中又进行了透明隔的充分造瘘术并将其内的分流管进行了充分的疏通术。术后第一天复查脑CT，显示双侧脑室有所减小并基本恢复了对称性（图15）。
图15：术后次日CT显示，双侧脑室缩小基本对称
患者在治疗60余天内，认知能力及记忆力明显改善，已可完全认识家人、同事及自己所熟悉的事情。在脑室探查术后2月余即年1月15日，患者再次完成了右侧脑室腹腔分流术。此术后第4天即年1月19日再次行头颅CT检查示脑室系统恢复至完全正常的状态（图16）。
图16：脑室系统正常
住院97天后即年1月26日，患者出院。出院时患者已基本恢复正常人的活动和思维认知能力（图17）。
图17：患者完全恢复正常
出院后随访结果
年7月17日即出院半年后，来北京复查。患者此时神志和肢体活动完全恢复正常，原来记忆力显著下降的表现也罕见地完全恢复到了正常水平，达到了生活完全自理的治愈结果。复查脑CT，也证明脑结构完全恢复到了正常状态（图18）。
图18：脑结构完全恢复正常
图19：患者完全恢复正常
（end）
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