十枣汤攻逐水饮，大戟甘遂与芫花， 悬饮水肿胸胁痛，大枣煎汤送服佳。 芫花熬 甘遂 大戟各等分 上三味，等分，分别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓。内药末，强人服一钱匕（1.5～1.8g），羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。1、怎样制作与煎煮十枣汤？答：张仲景设十枣汤用法，先将大戟、甘遂、芫花研为细散状，或制为片剂，或制为胶囊剂，或制为水丸，并以大枣煎汤送服方药。2、在什么时间服用十枣汤最好？答：服用十枣汤，因方药作用既能通利大便，又能通利小便，并且治病作用迅速峻猛，所以服用十枣汤的最佳时间应在平旦即早上服。假如在下午服用十枣汤，则会引起夜间频频解大便、小便，则不利于病人正常休息。3、为何十枣汤没有煎煮大戟芫花甘遂？答：运用十枣汤主治病证，若以水煎煮大戟、甘遂、芫花，则会引起方药毒性增强而疗效减弱；若将大戟、甘遂、芫花研为散剂，或制为片剂、或制为胶囊，则能减弱方药毒性而提高疗效，所以服用十枣汤，大戟、甘遂、芫花最好作为散剂服用。4、怎样认识十枣汤中大戟芫花甘遂作用？答：认识与理解十枣汤方药组成，大戟逐水偏于泻脏腑之水饮，甘遂逐水偏于泻经隧之水饮，芫花逐水偏于泻胸胁脘腹之水饮。方药相互作用，则能攻逐全身各部水饮内结实证。5、怎样理解十枣汤中大枣作用？答：十枣汤中大枣用量虽大，但方药主治病证则不是以补虚为主，而是以泻实为主。再则，大戟、甘遂、芫花用量虽小，但作用显著且有毒性，所以选用大枣10枚煎汤送服药散，既能增强药散治病作用，又能减弱药散毒性，更能使峻药缓攻而不伤正。6、怎样因人服用十枣汤药量？答：张仲景设十枣汤明确指出“强人”（形体比较强壮之人）与“羸人”（形体消瘦之人）服用药量不能相同，即“强人服一钱匕（1.5～1.8g），羸人服半钱（0.7～0.9g）。”提示治病用药必须因人而确定用量，以此才能取得最佳治疗效果而不出现不良反应。再则，认识与理解张仲景论“羸人”含义，并非是虚弱之人，而是专指形体消瘦之人。若是正气虚弱之人，则是不能服用十枣汤。7、能否1日2次服用十枣汤？答：运用十枣汤，只能在早上服药而不能在下午用药，更不能1日2次服药。若在下午用药，在夜间则会引起大便及小便次数增多而影响正常休息；若1日2次服药则会引起药物蓄积中毒；若运用十枣汤在当日未能取得治疗效果，可于次日适当加大服药用量。8、服用十枣汤有何注意事项？答：因十枣汤方药治病作用峻猛而易戕伐脾胃之气，所以服用十枣汤，必须重视药后饮食调护，以此才能既增强治疗作用，又兼顾脾胃之气。如张仲景曰“糜粥自养”。9、怎样理解与运用十枣汤主治病证？答：十枣汤既是主治悬饮证的重要基础方，又是主治水结证的基本代表方。辨治疾病只要审明病变证机是正气不虚，邪气盛实，均可选用十枣汤；若病证表现以正气虚弱为主，则不能用十枣汤。10、怎样扩大运用十枣汤主治范围？答：根据十枣汤方药组成及作用特点，所以运用十枣汤主治不能局限于悬饮证，只要病变证机是水气内结，正气不虚，病证既急又重，均可选用十枣汤。11、怎样认识与理解痰、饮、水病变证机？答：认识与理解痰、饮、水病变证机，因三者之间既有区别又有联系，区别要点是病变部位与病证表现不尽相同，而内在联系则是病变证机没有明显区别。如病变部位在肺、在肠、在胃为痰，而在胸胁为饮，在脾胃、在肾、在膀胱为水气。再则，辨治痰、饮、水气病证尽管不尽相同，但只要合理运用十枣汤，既能主治痰证，又能主治饮证，更能主治水气证，所以运用十枣汤主治不能局限于某1方面。12、怎样理解十枣汤主治悬饮证与“至一百日或一岁”之间的关系？答：认识与理解十枣汤主治与“至一百日或一岁”之间的辨证重点有二：①悬饮证的病变证机与病证表现既复杂又顽固，病程又比较久；②辨治悬饮证，必须坚持服用方药，且不可半途而废，否则前功尽弃。13、怎样扩大十枣汤主治范围？答：结合应用十枣汤治病体会，如形体肥胖而病变证机是痰湿蕴结，浊气壅滞，以法选用十枣汤，则能达到减肥作用。制作与服用方法：先将大戟、甘遂、芫花研为细散状，每次服用0.2g，最大用量不能超过0.5g，用大枣煎汤送服。每日服1次，1个月为1个疗程，2个疗程见效，可服用4～6个疗程。
十枣汤的用法------《胡希恕讲伤寒论》第条太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人蛰蛰汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表里未和也，十枣汤主之。这段可不好讲了，一般注家都搞错了，他这个病呀，开始太阳中风，下利呕逆，这说的什么呢？这说的葛根汤，葛根加半夏汤。翻到32条葛根汤都知道了。太阳阳明合病，必下利，若呕者，加半夏汤主之。他怎么搁个太阳中风呢？
这就是古人以方药立证，就给证归一个立字而已，你看葛根汤这个药，他是桂枝汤为基础，桂枝汤加麻黄、葛根，这么一个药，桂枝汤治中风啊，所以古人也叫中风，他和大青龙汤一样，大青龙汤也有桂枝的关系，那个都包括桂枝去芍药汤，他也叫太阳中风，可是他没有中风证候，脉紧身疼痛，不汗出而烦躁，葛根汤也是，你看葛根汤恶风两个字，古人的意思中风就怕风啦？
其实这是存在问题的，但我们这一点要知道，在临床上，葛根汤这个药啊，他恶寒甚都恶风，大青龙汤也是，所以我们在临床上遇到表证啊，恶寒特别厉害，同时发烧，这个不是葛根汤证就是大青龙汤证，这两个方剂也好辨别了，葛根汤证是项背强几几厉害，大青龙汤证是烦躁的厉害，他得有热，热较里突出，这得思考，大量的思考，那么古人说中风也有道理，他是有这个桂枝证气上冲的厉害，葛根汤就是由于气上冲啊，体液不向下走，处于上边所以项背特别强，这个项背强达到高度就要抽了，就因为气上冲的关系，所以就用桂枝，由于这个征候里包含着桂枝证，所以古人管葛根汤叫太阳中风，那么这个病应该是这样的，你们看下葛根汤，应该是太阳中风，头痛发热恶寒这个病，同时呢有下利或呕逆，这是说表证这一方面，同时还有下边这些东西，心下痞硬满，引胁下痛，心下痞硬满引胁下痛啊
在《金匮要略》里头是指悬饮了，这个饮积与胁谓之悬，胁的一侧，我们现在严重的心膜炎哪等等，类似这类的病，他还两种病，这个悬饮须攻，但是他有葛根加半夏汤证，这个头痛发热恶寒，脉浮又呕吐又下利，同时有这个心下痞硬满引胁下痛这个悬饮内痛的征候，这个应该先解表，所以他说表解者乃可攻之，乃可攻之指的下边说的，并不是指下利呕逆呦，下利呕逆用十枣汤那可不行你看这文章，错语的厉害，很不好懂，他本来是十枣汤证，同时又有葛根加半夏汤证。所以太阳中风下利呕逆，这是葛根加半夏汤证。那么必须表解乃可攻之，表解用什么，旧用葛根，葛根加半夏。
所以底下这一套，都是吃完这个药之后啦，其人蛰蛰汗出，发作有时，头痛，这十枣汤也有头痛啊，心下痞硬满，引胁下痛，那这个时候他不是下利呕逆啦，是干呕短气，没有下利呕逆了，是吃过葛根加半夏（汤），下利呕逆随着表证全解了，只是干呕短气，他为什么感到短气？有水饮在里头啊，要短气没有水饮他也干呕但是他不象下利呕逆那个样子，所以底下说汗出不恶寒，可见以前是恶寒，由于蛰蛰汗出他就不恶寒了那么这个时候，他底下说表解里未和，这是表没有了，只是里未和呀，十枣汤主之。
有很多注家都这么给讲的，说有发烧怕冷，要吃解表的药,表解了，又有下利呕逆，这都搁里头了，就用十枣汤。这个用十枣汤的药相当厉害呀，泻下相当凶,下利呕逆能吃这个药吗?没有这个事.这一段你们看看注家那本可以参考一下。这个匀两头看，一个是发汗以前，吃葛根加半夏以前，他有下利呕逆头痛，发热恶寒，心下痞硬满引胁下痛，那么经过服葛根加半夏之后，没有下利呕逆，发热恶寒，这都没有了，只是头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，这是吃完葛根加半夏的证候了，根据这个来说，这是表解里未和也，应该用十枣汤。
那么这三个药啊，芫花、甘遂、大戟，这都是下水的毒药，这都有毒，所以用量都特别的轻，泻下相当的重，我们看看方后注的说法。上三味等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，就是壮实的人可以给到一钱匕，这个匕是古人盛药的器皿，就像现在小勺似的，古人的一钱就是现在的三分了，强人吃这些，羸人服半钱，瘦弱的人吃半钱，半钱那很少了，一分半，温服之，平旦服。若下少，病不除者，泻的少而病还不去，明日更服，一天不要连续吃这个药，这个毒药，但他也毒不死人哪，加半钱。明天吃的药量稍稍加一点，吃一钱的吃一钱半，吃半钱的增加到一钱，得快下利后，糜粥自养。快下利，这个药我用过，下利非常的凶，这时候停药，糜粥自养，这么凶的药能治呕吐下利吗？
不能。这三个药啊，芫花、甘遂、大戟这三个药差不多，都是下水的药，那么搁上大枣，这个妙不可言，大枣这个药，古人方子中用猛峻的药都用甘药调和,都用甜药,甜能补脾呀,就是安胃,你不顾正不行啊，胃不都给治坏了吗,所以胃不能给治坏,他为什么不要甘草而用大枣啊，大枣这个药,甜药之中能利小便,能去水,既能顾正而制这个毒药,同时也能去水,可是这个枣得多用,药只是用几分(按现在说),就搁上十个肥大枣,药如果多用大枣也得多用,所以这个方子我常用，他不但治悬饮这类病,凡是胸水都能治,甚至有时也用来治腹水,真正的实证的腹水也可以用
但不要这么用，.我用这个大枣最少用半斤,有时我用一斤,这大枣先煮他,煮得没魂似的，把披和核挑出来不要，只是汤和枣肉都在里头，我用汤剂不用这个粉剂,这几个药芫花、甘遂、大戟,我都用二钱到三钱,用的好象挺重的，其实没多大关系，你要这么大量的枣,把这么几味药搁到枣汤里煮，要大沙锅，要一斤得用大沙锅，搁里头煮,煮一个差不多，把药捞出来，就喝这个枣汤,吃枣肉，让他少吃，一下子吃多少?那得泻的不得了，一会吃一点,稍稍的下了，那就暂停,我这么治好很多人，尤其胸水，相当保险,你们可以这么用，心里没底搁二钱也行啊，不过这枣必须得搁,没枣可不行,我就根据这个来用这个汤剂的，在胸水、腹水我都用.必须得加小心,所以古人在这上头是特殊注意的。
芫花
1眩晕——闫云科医案闫某，女，42岁。常相遇于街衢，见其体胖面腴，颇为康健。两月来，自觉腹中有气阵阵上冲，冲则眩晕、呕吐、耳鸣。某医院诊断为美尼尔氏综合征，杂治不愈，于年5月17日来诊。谓眩晕时如立舟车，感觉天旋地转，房摇屋晃，眼前发黑，甚则仆倒于地。耳内如有蝉居，昼夜鸣笛不休。呕吐物皆清稀痰涎。胃纳呆滞，胸满太息。月经数月一行，带下黄稠甚多。五心烦热，口干口苦。舌苔白腻，脉弦滑有力。
脉症相参，证属肝胃不和，痰饮停聚为患。《证治准绳》云：“痰积既久，如沟渠壅遏淹久，则倒流逆上，瘀浊臭秽无所不有，若不疏决沟渠，而欲澄治已壅之水而使之清，是无理也。”观其体壮脉实，决计峻剂疏决。拟十枣汤加减：甘遂、大戟、白芥子各1g，研细末，红枣10枚煎汤，早晨空腹送服，泻后始许进流食。
二诊：服后吐泻清水十余次，眩晕耳鸣大减，脉舌如前，痰饮已去大半，当调肝理脾以治其本。拟小柴胡汤加减：柴胡12g黄芩10g半夏15g甘草6g茯苓15g白术15g泽泻15g三剂
三诊：眩晕耳鸣止，带下减，腻苔退，诸症渐愈，原方续服三剂。后复街衢相逢，知疾已失。
按：眩晕之因，《内经》有“上虚则眩"，及“诸风掉眩，皆属于肝”之说。后，仲景主痰饮，河间主风火。本案胸满呕吐、苔腻脉滑，显系心下停饮。《金匮要略》云：“心下有支饮，其人苦冒眩。”盖肝脾不和，水液不化精微而成痰成饮，上逆则眩晕、呕吐、耳鸣，下注胞宫则经衍带下，以其体壮症急，先予峻剂攻逐，后改调理肝脾，由于标本兼顾，使得本正源清。《临证实验录》
论：眩晕，呕吐，胸满太息，口干口苦，舌苔白腻，都是阳气上格，气逆不降之象，如苓桂术甘汤，泽泻汤提纲。呕吐皆清稀痰涎，脉弦滑有力者，滑为痰饮郁格，弦为少阳不降，木气失根，此为水气。十枣泻下即可。后再用温燥。若学《金匮》痰饮篇，本条提纲症状皆知。
甘遂
2湿疮——闫云科医案某君，男，40岁。学识渊博，文章锦绣，而立之年，已晋升处级，可谓春风得意。惟不快者，全身皮肤瘙痒。内服外治近十年终不得愈，近益痒甚，不得眠。于奇村疗养院温泉水疗一月，亦未减轻，由友人介绍来诊。
患者身圆体胖，大腹便便，面色晦黄如垢。背腹皮肤有鲜红丘疹新起者，有黄白脓疮已成者，有结痂者，有脱屑者。双手掌心皮肤增厚，粗糙，奇痒难忍。肩背皮下有硬结数枚，大如杏核，抚之不痛。舌质淡红，苔白厚腻。自觉身重头沉，体倦乏力。胃纳可，大便溏而不畅，小便黄臭。皮肤虽痒多年，尚能忍受，年前大连出差，食海鲜过多，致瘙痒益剧，夜难人寐。诊其脉，沉滑略数，触其腹，满而不痛。审症察脉，此湿热蕴结证也，拟祛风利湿汤加味治之，嘱其清淡素食，戒绝酒荤。
浮萍15g苍耳子15g苦参15g土茯苓15g川军10g连翘15g赤小豆30g车前子15g七剂
二诊：沉重之躯略减，肤痒依旧，仍有大面积脱皮，脉舌如前。为求速效，拟十枣汤加减：甘遂1g大戟1g白芥子1g研细，以红枣10枚煎汤送下。
三诊：服后时许，上吐下泻，头汗淋漓，当晚瘙痒减轻，酣睡至晨。然湿热根深蒂固，如油入面，非朝夕可愈也。拟：浮萍15g苦参15g土茯苓15g连翘15g赤小豆30g车前子15g薏仁30g栀子10g川军10g七剂
四诊：丘疹、脓疮、结痂、脱屑仍同时并存，苔黏腻，脉沉滑，湿热之邪犹盛也。复拟：
甘遂1g大戟1g白芥子1g研细，以红枣10枚煎汤送下。
五诊：药后泻水尤多，谓称头重体倦大减，耳聪目明，皮肤微痒。谅邪已衰大半，拟小柴胡汤加味调之：柴胡15g茯苓10g半夏15g党参10g甘草6g苦参15g苡仁30g车前子15g半枝莲15g赤小豆30g七剂
六诊：皮肤丘疹、脓疮、结痂已失，基本恢复如初，但仍有痒感，嘱守方续服。
共服药近百剂，体重减轻十三千克，自觉体轻神沛，一如十余年前。《临证实验录》
论：舌质红为火逆不降，苔白厚为肺逆不降，夜难入寐为阳气不降，沉滑者，内有水气阻格也，脉数也为阳气不降，胃上之阳皆不能降也，经阳外蒸而伤寒，所以皮肤汗多而生疹。首诊治部皮毛湿热不效，次诊急用十枣，从内阻治脉沉滑。浮滑为经热不泄，太阳寒实，沉滑为水寒木陷，肾家寒实。别外之滑脉，就是痰饮阻格。《金匮》卷十三：水饮在中，郁格阳气，升浮不归，故如循贯珠，累累联属，流利不停，其诊曰滑，其其中实有悍格之象。水旺阴盛，是以脉细（也是弦象之义）。
本条水饮，用十枣泻水。五苓散医案中，也有湿疹医案，用五苓散治愈。都是内湿，没有外湿，湿为内邪，此为一定之理。
大戟
3顽固怪证——闫云科医案党某，女，45岁，奇村人。一日其夫请余出诊，患者卧于炕上，枕前放置两根尺余长光滑木棒，唾有痰涎之纸团狼藉遍地，室内卫生极差。陈设简陋，褐衣破被，一幅藜勒令之象呈于目前。其夫叙云：13年前，因发热、关节肿痛，医予祛风治疗，当晚，药后汗出之际，猝受惊吓，汗遂止。关节疼痛非但不止，反增添肢体麻木，心悸易惊，后关节逐渐变形。初尚能料理家务，继则不能行立，至后卧床不起。医院医疗队下乡，诊断为类风湿性关节炎。治疗三月余，服药期间疼痛减缓，停药病情如故。自卧床后，体躯日趋肥胖，腹大如釜，腰围四尺余，不能翻身、起卧。下肢大肉尽脱，膝关节犹如铆钉固定，左腿只能伸展约70度，右腿可伸度左右。上肢能随意活动，借助木棒探取、推移炕上物品。最痛苦者，前年又增胸腹疼痛，或窜或憋，咳唾引痛，手不可近，痛甚时讲话亦难连续。每日子夜自觉气从腿股（约梁丘穴处）冲逆，至腹后变成疙瘩，大如拳头，状似奔豚，结于心下，有碍呼吸，烦惋莫耐，持续一时左右，疙瘩自行消失，方渐安适。若逆甚时呕吐清涎，吐后疙瘩亦可消失。喜唾痰，质黏稠，每5~10分钟便唾一次，以致遍地狼藉。胸以上喜凉，膈之下喜热。胃纳好，大便时秘时泻。常小便淋痛。带下黄稠，月经三四月一行。两月前，复因吐血住奇村分院，胸透提示：肺水肿。血压/72mmHg。化告：肝功能TTIOU，TFT（+++），红细胞万/mm"，白细胞/mm"。因在吐血期间，未作钡餐。治疗半月，吐血得止，肺水肿消失而出院。其余症状则一如往昔。
观其面色晦暗黎黑，舌淡红，苔白腻。触知胸腹背脊皮肤柔软如绵，而深触皮下肌肉则坚硬如石，真罕见也。诊得脉象沉伏。脉症分析：发汗期间，猝受惊恐，玄府封，腠理闭，邪不得解，浸淫于皮肉，稽伏于筋骨，日久则肌肉顽麻，骨节畸变。因惊恐气郁之刺激，致气血逆乱，升降失司，津液关键字化为痰饮。痰饮之成，随气升降，无处不到，凌心则心悸失眠，留胃则恶心呕吐，上逆则奔豚跳跃，下注则便稀带多，流窜经络则疼痛不已。怙恶不俊，一十三年，真鲁之庆父、汉之莽卓也。治当峻剂猛逐，非荆轲剑、搏浪锤，不能荡其巢也。拟礞石滚痰丸6g，早晚各服一次，连服三日。
二诊：胸腹疼痛减轻，唾痰减少，继服五日。
三诊：滚痰丸服之八日，从未泄泻，亦不疲倦。奔豚仍昼伏夜出，上逆如故，呕吐清水，此饮邪之证也。饮为阴邪，故发于夜也。宜更兵换将，改逐饮以治。拟十枣汤加减：甘遂1g大戟1g白芥子1g研末，红枣10枚煎汤，早晨空腹送下，连服七日。
四诊：药后泄泻大量水样泡沫便，胸腹痛大减，奔豚发作次数减少、程度减轻。首战告捷，宜乘胜击之，直捣黄龙。原方续进。
五诊：服药已二十日，胸腹疼痛几近消失，惊悸止，能安卧，奔豚偶作，随即消失，板硬之肌肉明显变软，腰围缩减八寸，自己可慢慢起卧，不倦软，不泄泻，诸症次第减失。邪衰大半，扶正已至其时，疏与六君子汤，七攻三补，宽猛相济，以求政和。拟：原方，每日一剂，连服七日。
甘草3g党参10g白术15g茯苓15g陈皮15g半夏10g三剂，第八日起每日一剂。
按：患者症状林林总总，麋集一身。卧床13年，食、寐、便俱于斗室之内，苦不堪言，痛不欲生。为惊痰、实痰、顽痰之属所致。短期内绳之以法，实为不易，本要抽丝剥茧，缓缓图治。东家境贫寒，无力买药，多次所服之药均系余赠。医治三月，初得效时，医院，治疗中断。后闻旧病复发，依旧卧床不起。张景岳谓：“善洽痰者，惟能使之不生，方是补天能手。”余自愧不能。此年之事也。
论：泄水之后，当用温燥。少阴不温，必发大水，而病复来。
4消渴——闫云科消渴引饮，多见于胃热，阴虚。痰饮为患者，尚属少见。有刘某者，男，45岁。素体质壮实，近月余，口渴不已，昼夜饮水4~5暖瓶。某医生滋阴生津，十余剂症状不减，遂进城就诊。望其身高体胖，面色红润，舌苔黄腻。闻其声音洪亮。询知精神不倦，饮食如常，尿多清长。诊其脉，滑数有力。触其腹，腹壁厚，无压痛。《素问?气厥论》云：“心移热于肺，传于鬲消。”意为心肺有热，伤津灼液，津液不能敷布，故而口渴善饮。张志聪云：“三消之证，心肺主上消，脾胃主中消，肝肾主下消。”分析本案，当属上消。遵《医宗金鉴?杂病心法要诀》"上消白虎中承气”之治，拟白虎汤原方：
石膏30g知母10g甘草6g粳米15g三剂
二诊：渴饮不减。考消渴一证，或高热津伤，或阴虚液亏，总属津液匮乏。既系热邪伤津，何以服之不效？观其舌苔黄腻，脉象滑数，显非阴虚津伤之象，亦非白虎汤证。以白虎汤所治之热，系燥热而非湿热。本案虽有大渴引饮，然并无蒸蒸之汗，亦无干燥芒刺之舌，显然药证不合。久思不得其果，再观苔脉，顿悟痰乃饮所虐。盖痰饮有形之邪，随气升降，无处不到，停滞经隧，阻碍津液之敷布，故见口渴。果如此说，则应祛痰逐饮为治。拟：
甘遂大戟白芥子各2g，研末，红枣10枚煎汤，空腹送下。
三诊：服后暴泻水便数次，口渴顿止。胎仍腻，脉沉滑。拟二陈汤加苍术善后。
按：痰饮水湿滞留体内，阻遏津液上承而渴者，多为渴不思伙，或渴不多伙，或水人则吐。本案病机何以解释？姑以痰生怪证释焉。
论：按语很有道理，也是在用完白虎汤之后，用完无效，才有的大彻大悟。对于辨证，才会有更深的理解，
此消渴者，因为水饮阻格，火升作渴，也是阳气不降之象。此同五苓散口渴还水逆，但此不水逆，因小便通利。脉滑数者，若此有表闭外证，卫郁热燥之渴，解表之后，用白虎汤，但此无表闭之象，又无水寒木陷之象，此脉滑者，就是水气内阻，治则泻水，水泻则气降，火也下降。
5胸膜炎（积液）陈某，男，13岁。初见发热，咳引胁痛，继见胁间胀满，左侧略高起，呼吸气短息促，转侧疼痛加重，喜偏卧一侧，口干不欲饮，胸部x光透视提示：“左侧渗出性胸膜炎，积液形成”，舌苔薄浅黄，脉沉弦，由饮邪留于胁、下而成“悬饮”，用十枣汤加味攻逐水饮。大戟3克、芫花3克、甘遂末0.6克（分两次舔服），葶苈子3克、白芥子9克、大枣10枚。上药服四剂，小水增多，大便溏，精神振作，咳嗽气促胸满渐平。又服四剂，x光透视：积液明显吸收。后用四逆散加旋复花、白芥子、郁金等调理而愈。
按：此证由肺气郁滞，不能敷布津液，导致水饮内俘胸胁而成“悬饮”。《金匮要略》云：“诸有水者可下之。”故用十枣汤合葶苈大枣泻肺汤，泻肺平喘，攻逐水饮。
临床应用，悬饮：相当于渗出性胸膜炎、胸腔积液等病。陆渊雷云：“十枣汤所治，亦为浆液性胸膜炎或胸水，而有咳唾引痛之证。《经方应用》
论：本条医案，是怎么得病？是外寒闭肺，还是本虚湿盛，变痰饮之病？
芫花
6胸膜炎——颜德馨医案祁某，男，28岁。患者以发热、恶寒、咳嗽、咽痛，胸透右下肺片状模糊阴影，拟诊为“右下肺炎”而入院。入院后症见神昏谵语，手足躁动，经投人参白虎汤和牛黄至宝丹益气生津、清热开窍，病情渐趋稳定，但胸痛剧烈，不能忍受，超声波检查为“右肺包裹性胸膜炎”。此水湿与瘀浊胶滞，与十枣丸法。处方：
甘遂、芫花、大戟等分研末，取1g，枣肉做丸。每日1次，红枣汤送下。
2天后疼痛锐减，一周后胸透复查，积液明显吸收，共调治2周而愈。
原按：胸膜炎症有咳嗽、胸胁痛、干呕短气等临床特点，一般将其归属祖国医学“悬饮”范畴。《金匮要略》云：“病悬饮者，十枣汤主之。”十衷丸乃丹溪本仲景十枣汤意而作，方中甘遂善行经隧水湿，大戟善泄脏腑水湿，芫花善攻胸胁痰饮，三味药逐水虽同，各有所长，合而用之，攻逐经隧、脏腑、胸胁积水之力甚著。十枣改汤为丸，有两层含义：①“治之以峻，行之以缓”；②三物与枣同煎，服后当出现呕吐、脘腹切痛等强力副作用，而且不能与其他药物配伍使用，限制了辨证加减，“得快下后，糜粥自养”又不利于病体恢复，故颜老主张用丸代汤。凡遇有痰热互结、恶寒发热、干咳少痰、胸胁疼痛者，可加黄芩、瓜蒌、桔梗、杏仁、薄劳子以清化痰热；痰饮聚而不退，咳嗽气短、胸胁满痛者，可加茯苓、桂枝、橘络、半夏、白芥子温阳竭饮；低热延绵之属阴虚者，加银柴胡、鳖甲、白薇、青蒿、地骨皮以育阴泄热，使十枣汤的临床运用得以拓展。颜老尝曰：“读古人书，不得执死方以治活病，用古人法而不必拘其法，用古人方而不必泥其方，方有所得。”摘自：颜乾珍，屠执中，颜德馨教授用经方治疗急难重症举案[J].国医论坛，（33）：22-23.《经方治验呼吸病》
论：本条医案，发热，恶寒，咳嗽，此皆是外感表证，此病从外感而来，是典型病例。
甘遂
7心痛——黄超凡医案（清)昔在武昌，从吾师游，偶见一人，以手按心而痛，汗如雨下，痛不可忍。吾师曰：“此必酒病也。”以十枣煮水，调甘遂、大戟、芜花末药三分与服，限一时许，下恶水数升，而病去如失。余曰：“愿闻吾师明论。”师曰："酒一入胃，渍则成饮，浊则成痰，酒停不散之故；人肺则塞窍喘咳；入心则心痛，怔忡为噫；人肝则肋痛，小腹满痛；人胆则呕苦汁，目昧不开；入脾则胀肿，吞酸健忘；入肾则背恶寒，腰痛尿涩，赤白浊下；入胃则呕吐，呕血，血痢，或胃脘痛。有诸证疾，种种难名，不亟治之，养虎为患。只须一剂，根株悉拔。否，再服一剂必愈。”慧拜聆后，修合此药，施治数十年，活人多矣。
《三因方》以前药末枣肉为丸，治水气喘急、浮肿，盖善变通者也。（《齐氏医案》）《拍案惊奇》《经方一剂起沉疴》
论：手按心而痛，即是胆木痞结之痛。汗如雨下，即絷絷汗出，此皆阳气不降之象，
8心下硬痛《成绩录》云：一妇人，心胸下硬满而痛不可忍，干呕短气，颠转反侧，手足微冷，其背强急如入板状，先生与之十枣汤，一服而痛顿止，下利五六行，诸证悉愈。《伤寒论今释》
论：手足微冷，此是膈上停痰，气不四达。《金匮》痰饮八：背痛腰疼者，太阳行身之背，逆而不降，经气率先迫，故脊背疼痛。这个背强急，作引胁下痛，木郁而筋缩理解也行。
甘遂
9治疗胸腔积液——门德纯医案王某，女，35岁。患者发热盗汗、咳嗽、倚息不得卧、胸痛、头晕短气、彻夜不寐、身体瘦消、面容憔悴、神疲懒言、脉细数、舌质淡红，胸部X线检查、右肋上界呈弧形大片密度增高阴影。诊断为结核性胸膜炎胸腔积液。余先以“十枣汤”0.8克，日一次。二日后胸部X线查见积液明显减少，已能卧平，食亦增加，睡眠渐好。后以一捻金每次2袋，日8次，结合抗疫药物治疗。证日渐好转，半月后即出院回家抗痨治疗。《名方广用》
论：发热盗汗，咳嗽，脉数者，皆是阳气不降之象。泻胸腔积液，以降上格之阳气。
10胸腔积液（肺癌）——贾广田医案男，84岁，年11月5日初诊。咳嗽、咯血2个月，经X线拍胸片，断层确诊为左下肺癌。近1周来胸闷肋痛，呼吸困难，不能平卧，面目及双下肢重度浮肿。经X线胸片证实，左胸腔大量积液，右胸腔少量积液。于左胸腔抽出血性胸腔积液毫升，症状不见缓解，小便少，大便干，苔白腻，脉弦滑。证属痰饮停滞，予以十枣汤：芜花、甘遂、大戟各10克，大枣克。先煮大枣，煮烂，去皮核，内芫花、甘遂、大戟，上火再煮二开，去痒，每服1小匙，每半小时服1次。结果；服至4次时，大便连泄10余次，小便也连续不断，停止服药。第2天浮肿全消，能平卧入睡。4个月后死于肿瘤脑转移，胸腔积液、浮肿却未见复发。（接下面医案27，也可能是胡老医案）《解读张仲景医学》
12胃痛吐酸——林映青医案李某某，男，27岁。患者于两年前，于劳动遇冷水后得胃病，以后经常胃痛，吃冷食则痛更甚，且多呕吐酸水，并感胃部胀满，历时已有年余。给予十枣汤：大戟、芫花、甘遂各0.45克（均研为末），大枣10枚。先将大枣煮汤2碗，早晨空腹时服一碗，候一小时后，再将上药末投入另一碗的枣汤内服下。
2剂后，胃酸锐减，再服一剂，酸水消失，但有轻微下泄，胸中觉热。给服红枣粥2次泻止，并用党参9克，白术9克，茯苓9克，橘红4.5克，大枣10枚。水煎服，3剂。完全痊愈，经随访未见复发。[福建中医药，（3）：42]《伤寒论名医验精选》
13胸次窒痛——印会河医案患者汪姓妇人，年30余，农民，江苏省靖江县法喜乡人。素有胃寒吐水之证，怀孕六七月，突患胸次窒痛，属（数）治不愈。经小产后，病势更甚，脘腹部膨隆如复（覆）碗状，从胸至腹硬满而痛，手不可触近，不能眠睡者已五六日。察之，病人神气虽疲，但脉殊弦劲，大便不通，已近旬日，小便亦极少，舌白苔腻，面带赤色，口渴拒饮，强饮之亦必倾囊吐出乃安。笔者乃根据仲景治“悬饮内痛”及“心下痞鞭满，引胁下痛，干呕短气”用十枣汤法治之，方用煨大戟、煨甘遂、荒花熬各一钱，共研末，以大枣肥者20枚去皮核，包裹药末，分3次吞服，日服1次。得药后狂泻二三次，寻即痊愈。《现代医案选（第一集）》《经方一剂起沉疴》
论：此为水气，渴不欲饮，饮则吐出，此是火升作渴，五苓水逆证。胸至腹硬满而痛，不可触近，此是水停胸膈，结胸之象。腹胀膨隆，必泻停水。
14脑囊虫脑积水（痰饮结聚证）——王付医案张某某，男，36岁，屠户，年4月9日初诊。主诉：1年前经常头痛头沉，屡经治疗可未见疗效，于年1医院检查，确诊为脑囊虫，医院检查仍诊断为脑囊虫、脑积水。西医建议进行颅内手术治疗，患者不同意手术治疗，经医院西医大夫推荐前来就诊。刻诊：剧烈头痛，头沉较甚，时有发热，恶心呕吐，舌苔厚腻，脉沉。西医诊断：脑囊虫、脑积水。中医辨证：痰饮结聚，虫蛀于脑。治疗原则；治疗方剂：十枣汤加味。
大戟0.5g，甘遂0.5g，芜花0.5g，海藻10g，红参10g，桂枝12g，鸦胆子1.5g，炙甘草10g，大枣10枚。6剂，每日1剂，每剂分3次服。（大戟0.5g，甘遂0.5g，芜花0.5g，共研为细末，用海藻、红参、桂枝、鸦胆子、炙甘草、大枣煎汤送服，每剂分3次服。）
二诊：头痛止，头沉减轻，增海藻为20g，加白术10g，茯苓10g，12剂，服用方法同前。
三诊：诸症均明显好转，之后，以前方治疗3个月，诸症悉除。之后，又以前方治疗月余，经西医复查脑囊虫消失，一切正常。患者在治疗期间除了服用中药外，未再服用任何西药。
按语：脑囊虫、脑积水是脑脊液循环受到障碍而发生病变，造成脑脊液循环通路的梗死，或不完全性梗阻。临床主要表现为剧烈头痛，恶心，呕吐，视力减退或失明，亦可伴有眩晕及癫痫等症。对于此西医的治疗方法是脱水，利尿药或采用外科手术，以降低颅内压力，但治疗效果不够理想。中医认识脑积水致病原因乃有形之“水饮”结聚颅内所致，治疗当以涤饮祛邪为主。十枣汤是《伤寒论》中用于治疗悬饮证所见“头痛”“干呕”“发作有时”，“头痛”的病变证机是水饮逆乱于头；“干呕”的病变证机是水饮遏制，胃气不降。此病证表现有脑积水，头痛，头沉，时有发热，呕吐，乃水饮结于脑颅所致，遂以十枣汤攻逐水饮，通利脑窍；加海藻散饮软坚；桂枝通阳化饮；以鸦胆子解毒杀虫，以治囊虫。方中用药攻逐饮邪，消除有形饮邪，使囊虫无可留之地；用鸦胆子之峻杀虫解毒，使囊虫得以消灭，故取得预期疗效。《王付经方医案》
论：剧烈头痛，头沉较甚，时有发热，恶心呕吐，舌苔厚腻，脉沉。此头痛者，也像吴茱萸汤证。水气痰饮之象不明显，此能辨为痰饮证，也很厉害，有点看不太懂。
芫花
15腰背疼——闫云科医案赵某，36岁，忻口人。前次产后患颈项强痛，背膂挛急，经余诊治，宗治风先治血、血行风自灭之理获愈。今又产后百日，背脊第五胸椎处猝然剧痛，难以辗转，手不可近，甚至衣被触及亦痛不可忍，夜间尤甚，不能成寐。旬余茶饭不思，呻吟床第。舌质淡红，苔薄白微腻，脉象沉滑。
初，拘于前次产后体痛治愈经验、产后多瘀之论及痛不移位、痛处拒压、日轻夜剧等症，未多思索，便认定瘀血作痛，拟王清任身痛逐瘀汤以治。四剂尽，未见有效，始觉大意失荆州。再询之，知有恶心呕吐、脘闷多痰等宿疾及痛前遭雨淋之史。
审症察因，素日脾胃湿盛，痰饮内伏，加之冒雨湿侵，内外之邪相搏，痰饮遂兴妖风、鼓怪浪，横行旁溢，流注经隧，致痛生焉。夫人之卫气昼行于阳，夜行于阴，阳主动，动则行，阴主静，静则停，故疼痛日轻夜重也。今虽产后百日，然其脉症俱实，故当峻剂以治。拟十枣汤加减：
甘遂1g大戟1g白芥子1g研细，红枣10枚煎汤，早晨空腹送下。
二诊：十枣汤不辱使命，服后如摧枯拉朽，泻水数次，疼痛遂止。为绝痰饮，拟六君子汤予服。《临证实验录》
论：初诊辨为瘀血，只开四剂，此是中医正常的辨证与开药法。有的医生一下就开半个月的，还有一个月的，开这么多药，就是胡闹。不能多开，四剂无效，再问再诊，即转变思路，从产后瘀阻之脉滑，转向痰饮之脉滑。
闫云科老师，个人经验变方，去芫花，加白芥子。
《金匮》卷十四，痰饮八，膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，春人振振身润悸，必有伏饮。
16腰脊痛——闫云科医案薄某，男，56岁，农民。腰脊、左髋疼痛三日，由弯腰劳作猝致之，翻转、咳嗽、喷嚏无不疼痛，牵掣左腿，疼痛麻木。医院CT检查：腰3、4椎间盘突出。因押金高昂，不愿住院治疗，求诊于余。因不能久站、久坐，甫入诊室即躺于诊断床。
面色青黯，痛楚显于形貌，即使缓移体位，亦龇牙咧嘴，不胜其痛。舌淡红，苔白腻。询知胃纳不减，二便如常，素日痰多喜睡，身重倦怠。脉象沉紧，诊腹脐左拒压，背脊不红不肿，按压微有疼痛。
腰脊猝痛，属痰饮为患者，余喜用十枣汤加减以治，今舌苔白腻，身重多痰，遂依样画葫芦；甘遂大戟白芥子各1克，研细末、红枣10枚，煎汤送下。
二诊：腰髋疼痛锐减，肢体转侧灵活许多，不需他人搀扶照应。苔仍白腻，脉象沉弦。痰饮得下，经隧已通，改拟芍药甘草汤加味：赤白芍各30g甘草15g苍术30g黄柏10g怀牛膝15g白芥子10g五剂
三诊：腰髋疼痛基本消失，肢体活动自如，苔脉如前。原方更服五剂，并嘱晚餐勿饱，以断痰源。《经方躬行录》
论：喷嚏也痛，牵掣腿疼，缓移体位也痛，此作悬饮，牵引作痛。
17胃痛——闫云科医案杨某，女，56岁，余乡人也。肝气素喜郁结，常心下作痛，纳呆化迟，泛酸啃杂，呕血便黑。市某院钡餐造影，诊断为胃溃疡。抗酸、解痉药坚持服用，症状时轻时重，终未休止。-医谓脾胃虚弱，无力运化，配服人参健脾丸一斤，症状仍旧。前日心下又痛，较往尤剧，前医又视为肝气犯胃，投用芳香理气、舒肝止痛之品，疼痛依然。
观其面色晦暗，憔悴浮肿，目眶黑如烟熏，舌苔黄且厚腻，便疑痰饮为患。遂按述寻踪，顺藤摸瓜。询知痛时脘腹上下攻窜，苦不堪言，惨号之声可达四邻。呕吐狼藉，吐后痛可暂缓。肠间水声沥沥，三日未得更衣。诊其腹，心下手不可近。切其脉，沉滑有力。至此益信痰饮无疑，即《金匮要略》之留饮也。《医学正传》云：“自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛，吞酸嗳气，嘈杂恶心。”所述与本案契合不二，故宜大张挞伐，攻逐饮邪，以缓其痛。以其三日不便，且无痛利反快之状，故不用《金匮》甘遂半夏汤而投十枣汤加味，拟：
甘遂6g大戟68芜花6g川军10g黄柏6g白术15g大枣10枚一剂
病家持方买药，某院（农村无药店，医院）医师、药师均谓处方峻猛，误服凶危立见。病家疑感难决，鉴于剧痛不止，苦于更无良法，勉强服之。一时许，腹痛益甚，居家惊慌失措，派人来询，余调药病相争，岂能不痛，稍顷便停。又约半时，暴泻水便数行，疼痛果止。后拟小柴胡汤合二陈汤善后。
按：《金匮要略?痰饮》篇云：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”今肝郁脾伤，痰饮造成，留积心下，上逆造反，故见腹痛、呕吐等症象。此案本于肝郁脾伤，标在留伙为患。急则治其标，故用遂戟芜峻剂攻下，川军黄柏以去积热，白术大枣甘温护周，药少而力专也。
十枣汤加川军、黄柏、白术名小胃丹，系《丹溪心法》治热痰、湿痰之方。大凡峻烈之品，奏效多速，畏而不用，岂非因噎废食。投时固须方症相吻，慎之再慎也。
李映淮老师评语：小胃丹与大陷胸汤均属峻烈之剂，用时宜相互比较，细品二者之别。《经方躬行录》
18胃痛——印会河医案（典型医案）患者叶姓妪，年50余，农民，江苏靖江普正乡人，素有胃痛之证，遇冷则发，年冬，因作劳过度，兼之感寒较深，发作转甚，阵阵剧痛，痛甚则肢冷脉伏，昏沉不语，与之汤药，人口即吐，屡经西医注射阿托品、吗啡之类的药物，无效。至笔者前往诊时病已延续二日，病人气息微弱，语音低沉，约半小时即可因痛而昏厥一次，按脉则沉弦有力，舌白，肢冷如冰，过于肘膝，胸胁部不可手近，大便三四日未一行。余亦根据悬饮内痛法，投以十枣，服后得大便狂下稀水而愈。出处：《现代医案选（第一集）》。《经方一剂起沉疴》
19腹胀停水——翟竹亭医案本城内小西门街袁旭东先生之佃户，年二十岁。自乡赴县，七月初，天气炎热，路过菜园中，渴其饮冷水三四碗，路旁有大树一株，伊于树下睡熟。醒来觉腹胀难受，不甚在意，越旬日，目下如卧蚕，腹内有水声，饮食亦减。就诊于余，脾肺二脉沉滑有力，知系实证，治以攻邪为先，方用十枣汤加葶苈煎服，攻下水桶余，病去八九。又服半帖痊愈。出处：《湖岳村叟医案，水臌门》。《经方一剂起沉疴》
20治疗吐酸李某，男，27岁，农民。患者于两年前，于劳动遇冷水后得胃病，以后经常胃痛，吃冷食则痛更甚，且多呕吐酸水，并感胃部胀满，历时已有年余。给予十枣汤。
大戟、芫花、甘遂各0.45克（均研为末），大枣10枚。先将大枣煮汤2碗，早晨空腹时服一碗、候一小时后，再将上药末投入另一碗的枣汤内服下。
2剂后，胃酸锐减，再服一剂，酸水消失，但有轻微下泄，胸中觉热。给服红枣粥2次泻止，并用党参9克白术9克茯苓9克桔红4.5克大枣10枚水煎服，3剂。完全痊愈。经追访未见复发。《伤寒论方医案选编》
21手背浮肿——马二琴医案马二琴，辽沈地区“四大名医”之一，曾任张作霖帅府保健顾问，药店门前自书楹联：十年读书十年临证；存心济人存心济世。曾治一手背高肿病人，屡治乏效。恰逢两位医友来访，于是共同商治。一位医友认为应当活血化瘀，另一位则主张清热解毒。马二琴说道：“肿而不红，按之凹陷，为积水无疑。屡用化瘀之药不消，既未驱水，其水愈甚。宜用峻猛之药，不可养痈遗患。”毅然投以十枣汤，药到病除。（《岐黄用意--巧治疑难杂症》）《拍案惊奇》
22晚期血吸虫病腹水高某，女，30岁有河水接触史。九年前曾患腹水，经中医治疗，服药30余剂，腹水消失。翌年生一孩。平日尚能参加轻微劳动。四年前又出现腹水，大便带血，月经不调，时有寒热，咳嗽，精神倦治，劳动力丧失。
入院检查：体温36℃，脉搏/分，呼吸18次/分，血压/80毫米汞柱。形体消瘦，两肺呼吸音粗糙，并闻及罗音。心脏正常。肝肿11厘米，腹围96.5厘米，大便化验：血吸虫卵阳性。
治疗经过：第一疗程；入院后第2天上午9时开始给服十枣丸，下午2时40分服瞿麦合剂一剂。腹痛腹泻9次，无呕吐。连服5天，均无呕吐，但腹痛，大便下血。第6天停服，大便下血即止?。
第二疗程，服药剂量、时间同前。
患者住院共18天。服药中呕吐不甚，其他反应较轻，大便排出物平均每天为克。出院时较入院时腹围减小12厘米，肝脏减小6厘米，大便化验血吸虫仍阳性。追踪观察，体征好转，已能参加劳动。《伤寒论方医案选编》
23治疗肝硬化腹水——门德纯医案席某，男，71岁。农民。腹胀腹痛、便秘、尿少、视其腹部胀大、下肢肿硬、阴囊浮肿，医院诊断为肝硬化腹水，患者已7日无大便，遂以“十枣汤”0.8克，一日二次，以救其急。患者服后，便通溲增，三月后，腹水、阴囊及下肢肿胀消失，后以胃苍汤交替一贯煎调治，病渐好转，亦能干些轻活。《名方广用》
24肝硬化腹水——何久任医案王某，男，45岁，年1月5日诊。患者年3月曾患急性黄疸型肝炎，住院治疗2个月后痊愈出院。6个月前出现右上腹时隐痛，脘腹及两胁撑胀，知饥不能食，食后脘中胀闷加剧，经用保肝药物治疗，病情加重。经检查后诊断为：肝硬化腹水。其中ALT50U/L，补体结合试验（CFT）（+++），黄疸指数40umo/L，尿胆红素（+），1月9日，病人出现早期肝昏迷征象，神志淡漠，语言对答迟钝，黄疸加重，腹膨如鼓，按之坚满，纳呆脘闷，小便短少，大便干结3日未解，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。揆度脉证，显系湿热蕴结，湿阻中宫，扰乱心神。治以利湿逐水，清热开窍。方用茵陈五苓散合十枣汤化裁：
茵陈60g，茯苓、猪苓、泽泻各30g，白术、陈皮各10g，大戟、甘遂各5g，大枣5枚，石菖蒲30g，每日1剂，水煎ml，分2次服完。
服上药2剂后，大便呈稀薄状，每日3-4次，小便每日-0ml，神志转清，腹围缩减至31cm（服药前为cm），上方去甘遂、大戟、大枣，加大黄1g，赤小豆30g。续服5剂，皮肤、巩膜黄染明显减轻，神志如常，饮食增进，上方去大黄，加黄芪15g，党参12g，再服15剂。年2月3日复查肝功：黄疸指数10uml/L，ALT30U/L，CFT（+）。后以君子汤调理2个月，诸症悉除，肝功能检查正常。随访7个月，病情稳定。摘自：杨德民，何久仁老中医治肝病急重症验案举隅[1].国医论坛，，（2）：20.《经方治验消化病》
25肝硬化腹水——张莘农医案程某，男，39岁。年10月4日初诊入院，住院号：去年曾患黄疸型肝炎，继患肿胀，医院诊断为肝硬化腹水，住院治疗5个月方愈，平时经常鼻衄。
入院前半个月，回乡探亲，适旧患复发，黄疸肿胀并作，肝功能检查，凡登白试验直接弱阳性，麝香草酚浊度试验24单位，脑磷脂胆固醇素状试（++），高田氏反应（++），黄疸指数60单位。腹围公分。目黄，溲黄而少，肿胀连及胸脘，肢肿以两腿为甚，胸病呕逆，右胁下作痛，舌红苔白，脉滑数。用化道汤合二金、五皮等法，服两剂后，呕逆即止，溲亦见多。治疗旬日后，目黄溲黄均见淡，但肿胀不退，腹围仍为公分。肝功能检查，仅黄疸指数降至25单位，其他未见改善。用茵陈五苓合二金硫凿等法出入加减，服4剂后，腹围缩至97公分。嗣照原法加减，治疗一个多月，效果仍不显著。考虑水已积聚，不攻而逐之，则邪水无从以宣泄，轻剂恐不足以食重病。
遂于11月19日用十枣丸4.5克，服后吐、泻出粘痰、稀水甚多，肿胀大减，腹围缩至90公分，腹部颇觉宽舒、谷纳增加?计自年11月19日~年1月26日，两个多月当中，先后用十枣丸8次，水始泄尽。在这过程中，间用四逆散、逍遥散、金铃子散等以疏肝理气。常用健脾补肾方法，如香砂六君、桂附八味等相间互用，取攻补兼施之义以调剂之，腹围依次递减，最后缩至73公分而痊愈。为巩固疗效，用健脾补臂丸方，以善其后。..年元旦来函道谢称，治愈后，迄未复发。《经方临证集要》
论：此血衄者，即是阳气上逆之象。肿胀不消，复查肝功能，掩耳盗铃，干浪费钱。
26肝硬化腹水——刑锡波医案杨某，男，42岁，干部。病史：两年前开始腹胀，医院检查确诊为肝硬化，曾用中西药治疗，及服用臌症丸、舟车丸，腹胀时好时坏，而腹水也时增时减。近1个月腹胀，身倦无力，两胁膨胀，消化滞呆，阴囊肿胀，但不痛。检查：面部有蜘蛛痣，腹部膨隆，振荡有水波感，肝未触及，脾大肋下3横指，X线透视可见食道静脉曲张。脉弦滑，舌质红，苔黄腻。肝功能检查：麝香草酚浊度11.2单位，总蛋白6.3克%，白蛋白3.12克%，球蛋白3.18克%。辨证：水邪凝结。治法：泻水消痞。处方：
十枣丸6克。隔五六日服1次。
服药后每日可排泄水便七八次，约计水量为0毫升。同时小便增多。服3次后腹胀大减，行动如常人，精神清健，体力增加，胃脘不胀，两胁胀满消失，移动性浊音已不明显。唯肝功能尚不正常，后以补气健脾、疏肝化瘀之加味复肝汤恢复肝功能。处方：
生黄芪24克，丹参20克，大腹皮18克，泽泻18克，蚤休15克，牡丹皮12克，生山药12克，山慈菇12克，青皮12克，栀子10克，三楼10克，白术10克，二丑面6克，吉林参2克，琥珀1.5克，血竭1克，麝香0.2克。后4味研面冲服。
根据脉症的变化，前方略有加减，总以疏肝健脾为主，活血化瘀为辅，利水消胀以防腹水再发，连服25剂，症状完全消失，肝功能恢复正常。
按：凡外有表邪，内有水饮者，治疗时当先解表，后再攻饮。中风证出现下利呕逆，不是单纯的中风，可考虑是否有水饮停于胸中。如果系水饮停于胸中，可用泻水之剂下之。若其人絷絷汗出，发作有定时，这种汗出就不是中风之汗出，而是水饮作崇。絷絷汗出是内积之水向外作间歇性排泄，头疼为水毒上攻，如溃入胸膈，则心下痞满，牵引作痛；水饮犯胃则作呕，影响呼吸则气短。若患者虽絷絷汗出，而不恶寒，是知其表证已解，仅为水饮渍于胸胁之中，使里气不和，当以十枣汤泻水以和里。
十枣汤为泻水之重剂，芫花、甘遂、大戟皆是苦寒泻水有毒之药，三药合用，可谓集泻下逐水药之大成，其性峻烈迅猛，可直达胁下水巢，一鼓而破之，使水饮之邪溃泻而下。又佐以大枣以健脾和胃，方能达到祛邪不伤正，扶正不留邪之目的。临床体会，不论体腔和（或）组织大量停蓄水饮，适当用十枣汤治疗，都有显著效果。余用十枣汤治疗肝硬化腹水数少例，都有很好的效果。《刑锡波医案集》
论：《金匮》卷十三，水气十三：心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。心水者，水灭火也。阴盛阳虚，故身重而少气。阳不根阴，故烦躁，不得卧寐。火种下绝，肝肾寒凝，故阴器肿大。
水之根在上，手少阴之心液。火之根在下，坎中之阳之义。（坎水离火之义）
27肝硬化腹水——贾广田医案辽宁省营口大石桥广田诊所贾广田来信达：年跟随胡老（胡希恕）恩师学习时，曾治1例肝硬化腹水患者，男性，55岁，京西煤矿总工程师、政协委员。经中西医治疗1年多，病情越来越重，经亲友介绍来诊治时已腹胀如鼓，卧床不起，自感腹胀且痛，大便干结，苔腻黄，脉弦滑。给服十枣汤：甘遂、芫花、大戟各6克，大枣克。甘遂、芫花、大戟研细面备用。大枣文火煎浓汁毫升，适温频服，送服三味药面，先少量，渐增量，当小便增多，大便通利时停止服药面，而改仅吃大枣。结果：3日后腹痛已，腹水减。后改茯苓导水汤调理3个月，腹水全消。（接上面医案10，也可能是胡老医案）《解读张仲景医学》
论：为什么病水气，而反大便干结，都是大便干结，此当是水停于上而不下润大肠，则大肠见本气之燥也。也是肺气上逆，而失治节之义。如《金匮》卷十三，呕吐九，大半夏汤。胃反气逆，肺金莫降，津液凝瘀，化生痰涎，二阴失滋，枯涩燥结，故粪如羊矢。《四圣》便坚根源：阳主开，阴主阖，阳盛则隧窍开通而便坚，阴盛则关门闭涩而便结，凡粪若羊矢者，皆阴盛而肠结，非关火旺也。
（研：胃气从化大肠之燥，太阴湿盛，则胃气上逆，则不化肠燥，而化太阴之湿。因湿而逆。燥为肠之本气，胃逆不化，则燥盛便结，或是此论，暂时还不定论，不作依据）
28膨胀（肝硬化伴腹水）——刘含堂医案陈某某，男，56岁，农民。年5月14日初诊。多年来有嗜酒习惯，两年前出现腹部胀大如鼓，医院门诊作血液肝功化验和B超检查，诊为肝硬化，伴腹水，以西药治疗月余，症状消失。20余日前旧病复发，复医院门诊以西药治疗两周余，无明显疗效，因之前来求中医治疗。现症：腹部坚满，胀急殊甚，口苦，便秘，不欲食。舌红，苔黄腻，脉沉弦有力。诊为膨胀，证属湿热蕴结、腹有停水。治宜用苦寒峻剂攻逐湿热停水。用十枣汤治疗。因本方药物峻猛，为防意外，取老师所授之用法：甘遂、大戟、芫花各等分，分别捣为散，取3克，加入面粉克内，和匀，兑适量水，和为面块，压为薄片，放在锅内，用火加热，炕为干饼。将干饼分为9份，每服1份，每日3次，10枚大枣煎汤送服。
患者按此用法服用3天，腹水全消，腹部柔软如常。改拟柴芍六君子汤调理肝脾以善后，并嘱患者从此戒酒。
按：本例有长期嗜酒的坏习惯，其肝硬化是由酒精毒性所致，即所谓酒精性肝硬化。因酒性湿热，长期饮酒，则湿热蕴结于肝脾，有碍肝木之升发条达肝失条达则气机不畅，气滞则水停，因水停形成腹水。既有湿热蕴结，又有腹中停水，治疗宜十枣汤攻逐湿热和停水。鉴于患者年近花甲，病程已逾两年，为防止因患者体弱而发生意外，未按仲圣原法应用，而是将此药末加入面粉，炕为干饼，分为3天，缓缓服之。此种用法可大大缓解大戟、芫花、甘遂的毒副作用，服用安全且疗效可靠。笔者临证以来，凡遇腹水、胸水属实证者，多以此种用法。本方用法由宋天智老师传授。宋老师医德高尚，医术精湛，善用经方，可惜已于年作古，缅怀尊师昔日之谆谆教诲，至今犹历历在目。《经方治病经验录》
29肝硬化腹水——何任医案徐某，男，49岁。患血吸虫病多年，近来胸胁作胀，腹胀，干呕。当地检查，认为原有腹水，未能治理。体素健，现仍饮食不减，大便较艰，脉实，苔微黄，宜以散剂消水为先。
处方用十枣汤：煨甘遂30g，红芽大戟30g，芫花30g上三味研成细末，和匀。每服2g，胶囊装。用红枣30g煎浓汤吞送，每日上下午各1次。服药半月后，腹围缩小，腹水减少，诸证轻浅。《伤寒论临证集要》
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