颅内生殖细胞肿瘤综述
颅内生殖细胞肿瘤（germcelltumor，GCT）是少见的中枢神经系统肿瘤。生殖细胞瘤（germinoma，GE）由Freiedman于年首次提出。除生殖细胞瘤以外的其它生殖细胞来源肿瘤总称为非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤（NGGCT），其中除良性畸胎瘤外，均为恶性肿瘤，均可经脑脊液（CSF）播散或全身转移，但GE的生存率较NGGCT要高。颅内生殖细胞瘤对放疗和化疗高度敏感，绝大多数患者无需手术即可达到临床治愈的效果，因此早期准确诊断并及时治疗对患者的预后至关重要。该肿瘤发生部位、发病年龄、性别、临床、病理及影像学表现等方面均有一定的特点。本文系统总结了颅内生殖细胞瘤的临床及影像学特征，以期加深影像科医生对该肿瘤的认识。
1、发病率：
肿瘤发生有明显的地区差异，在欧美地区占原发颅内肿瘤的0.3%-0.5%，占儿童和青少年颅内原发肿瘤的3%。在日本和东南亚患病率明显高于欧美地区。我国的统计资料占颅内原发肿瘤的1.05%~1.93%，占儿童颅内原发肿瘤的3.7%。
2、年龄与性别：
主要发生于儿童和青少年。WHO统计显示，0~10岁占25%，11~20岁占65%，21~30岁占8%，30岁仅占2%，其中90%发生在20岁以下，发病高峰年龄10~20岁。
肿瘤的发生有明显的性别差异，松果体区生殖细胞瘤几乎均为男性（男：女约为9:1），位于鞍内和鞍上区者以女性占优势（男：女约1：2~3），底节区生殖细胞瘤以几乎均为男性。
3、发生部位：
主要发生在颅内中线部位，约80%位于松果体在内的三脑室周围区域，其中松果体区22.85%，鞍区34.28%，底节区10%，丘脑约10%;其它发生部位大脑半球、脑干和脊髓与椎管内。
位于椎管内的生殖细胞肿瘤几乎均为畸胎瘤，主要位于骶尾部硬膜内外，多为成熟畸胎瘤。
CNS生殖细胞肿瘤的病因和确切发病机制尚不清楚，主要有以下几个假说：原始生殖细胞起源学说、多起源胚胎异位学说和胚胎干细胞起源学说。
目前被大多数学者认同的是原始生殖细胞起源学说，该假说认为颅内生殖细胞肿瘤与发生在性腺的男性精原细胞瘤或女性无性细胞瘤相同。其起源倾向于胚芽移行异常：即在胚胎发育过程中，原始生殖细胞出现，之后从卵黄囊经原始系膜向生殖泌尿迁移，沿途残留的细胞巢成为生殖细胞肿瘤的来源。原始生殖细胞是一种原始的具有多向分化潜能的干细胞，其向上皮分化时形成胚胎性癌，如向卵黄囊分化则变成卵黄囊瘤或内胚窦瘤，若向绒毛膜细胞方向分化则转变成绒毛膜上皮癌（绒癌），向3个胚层分化则变成畸胎瘤；而原始的未分化生殖细胞增殖则生发成生殖细胞瘤。有人认为生殖细胞肿瘤来源于原始生殖细胞发育的不同阶段，若由处于较早发育阶段的细胞构成，则恶性度较高，若由处于较晚发育阶段的细胞构成，则恶性度较低。
1、病理表现：
①无包膜的实性肿块，肿瘤内可见小囊变区；
②肿瘤内出血和坏死少见，偶有钙化；
③除成熟畸胎瘤外均为恶性肿瘤，肿瘤呈浸润性生长，容易向蛛网膜下腔及脑室系统种植和播散。
④组织学特点：肿瘤细胞密集，核大，胞浆稍。主要含有两种细胞：上皮样细胞和淋巴细胞，常见淋巴样细胞沿纤维血管间隙浸润。
2、肿瘤的病理分型：年修订的WHOCNS肿瘤病理分型将生殖细胞肿瘤分为以下几类：生殖细胞瘤、胚胎癌、内胚窦瘤、绒毛膜癌、畸胎瘤（含成熟性畸胎瘤和未成熟性畸胎瘤、畸胎瘤伴恶性转化）和混合性生殖细胞瘤。
CNS原发生殖细胞肿瘤的临床表现和病程长短取决于肿瘤的组织学类型和所在部位。主要症状和体征包括：
1、脑脊液循环受阻
位于三脑室后部松果体区的肿瘤压迫和阻塞中脑导水管，鞍上区肿瘤向上生长压迫室间孔，均可引起进行性加重的脑积水和颅内压增高，表现为头痛、呕吐、视盘水肿、视力减退和外展神经麻痹等，婴幼儿可出现头颅增大、前囟膨出等。
2、压迫和占位效应
(1)三室后肿瘤向下压迫中脑顶盖，致使皮质顶盖束受损，出现Parinaud综合征（两眼不能上视和辐辏障碍等）；压迫下丘和外侧膝状体出现耳鸣和听力下降，小脑受压出现眼球震颤、躯干共济失调等。
(2)鞍区肿瘤压迫视交叉引起视野缺损、视力障碍及视神经萎缩等。位于底节区肿瘤压迫内囊和皮质脊髓束引起偏侧进行性肢体活动障碍等。
(3)位于脊髓和骶尾部椎管内的肿瘤，引起脊髓压迫症状和马尾神经综合征等。
3、内分泌紊乱表现
（1）尿崩症：鞍上区生殖细胞瘤常见的早期临床表现，是下丘脑-神经垂体内分泌轴受损的结果。
（2）性早熟：主要发生于男性患儿，女性患儿少见。表现为外生殖器和第二性征提前发育，女性患儿还可出现月经初潮提前。机制：肿瘤压迫/破坏松果体使褪黑素分泌减少、下丘脑核团受压/破坏，致使腺垂体促性腺激素分泌紊乱，性腺激素提前释放，导致性早熟。绒癌和含绒癌成分的混合生殖分泌β-HCG增加，也导致性早熟。
（3）腺垂体功能减退：由鞍区和鞍上区生殖细胞肿瘤侵及下丘脑和腺垂体引起。
对生殖细胞瘤最有意义的肿瘤标记物是甲胎蛋白（AFP）、β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、胎盘碱性磷酸酶（PLAP，一种细胞表面糖蛋白）和癌胚抗原（CEA）四种。
1、75～%的GE患者PLAP阳性。若β-HCG﹤50IU/L、AFP﹥20ng/ml、PLAP阳性则应考虑为纯生殖细胞瘤。
2、50%的胚胎癌血清β-HCG升高；CEA可轻度或中度升高；AFP在胚胎癌和含该成分的混合型颅内生殖细胞肿瘤患者可轻度或中度升高。
3、内胚窦瘤或含内胚窦成分的混合性生殖细胞肿瘤AFP阳性，如血清AFP0ng/ml则可确诊。CEA可轻度或中度升高。
4、%的绒毛膜上皮癌患者血清β-HCG升高，β-HCG0mlU/ml可以确诊绒癌或含有绒癌成分的混合生殖细胞瘤。
5、未成熟畸胎瘤和含有该成分的混合生殖细胞肿瘤AFP升高。
1、CT表现：
（1）平扫：生殖细胞瘤80%为高密度，多数肿瘤密度均匀，边界清楚。三室后肿瘤钙化常为被包埋的松果体钙斑。畸胎瘤和混合畸胎瘤成分的生殖细胞瘤密度多不均匀，肿瘤囊变多见，内可见钙化、脂肪及软骨成分。绒毛膜癌容易合并出血。
（2）增强CT：多数生殖细胞瘤呈明显均匀一致的强化。伴有囊变的肿瘤强化不均匀。
（3）特征性CT表现：
①多发：肿瘤发生于两个以上部位，如松果体和鞍上或鞍上与底节区肿瘤并存等。
②肿瘤沿侵犯结构向远处累及：如垂体柄、漏斗、室管膜和穹隆等结构。
③松果体钙化被包埋。
④鞍上实性肿块+尿崩症。
⑤基底节实性肿块或斑片灶+同侧脑萎缩（Wallerian变性）。
⑥生殖细胞瘤对放射治疗敏感，放疗后复查肿瘤迅速明显缩小。
2、MRI表现：
（1）常规MR扫描：
平扫：肿瘤一般质地均匀，边界清楚，部分肿瘤内可见微囊形改变，边界清楚。平扫T1WI等信号，T2WI等或稍高信号，FLAIR像可见高信号，DWI不同程度扩散受限。畸胎瘤内成分复杂，可含有钙化、脂肪及软骨信号；绒癌内可见不同时期出血信号及液平面。
增强扫描：肿瘤实性部分均匀一致强化。灌注成像：实性肿瘤无明显的灌注增高或稍减低。
（2）不同部位生殖细胞肿瘤MR特点：
①松果体区：是生殖细胞肿瘤的最常见发生部位；肿瘤压迫中脑导水管，引起脑积水；松果体钙斑被包埋；瘤周无水肿或轻微水肿。
②鞍区：大部分位于鞍上，较小肿瘤位于垂体柄或漏斗部；垂体后叶高信号消失（鞍区生殖细胞瘤侵犯和破坏垂体柄是造成垂体后叶高信号消失的原因）；较大肿瘤向上生长，压迫室间孔可出现脑积水。
③基底节区：
A形态：肿瘤可为类圆形实性肿块、不规则斑片形和单囊或多囊形；
B华勒氏变性：与肿瘤侵犯内囊和皮质脊髓束有关，早期表现为基底节神经核团萎缩、皮质脊髓束高信号和同侧大脑脚萎缩伴高信号，后期出现同侧大脑半球体积缩小、脑沟裂增宽和同侧脑室扩大等；
C其它提示征象：基底节生殖细胞肿瘤可同时伴有鞍上肿块；肿瘤可侵犯前连合、胼胝体、尾状核及穹隆等。
④其它部位：颅内生殖细胞肿瘤也可发生于脑室内、大脑或小脑半球等，这些部位肿瘤以畸胎瘤多见。
1、鞍上区颅内生殖细胞肿瘤应与颅咽管瘤、垂体瘤、郎罕组织细胞增多症、淋巴性漏斗神经垂体炎、下丘脑和视神经胶质瘤鉴别。
2、底节区生殖细胞肿瘤需与星形细胞瘤和胶质母细胞瘤鉴别。
3、松果体区应排除松果体细胞瘤和神经胶质瘤等。
1、颅内生殖细胞肿瘤中，除良性畸胎瘤以手术切除为主外，其他类型生殖细胞瘤肿瘤主要手段是化疗和放疗，如复查如肿瘤未消失再行手术切除。2、手术活检和脑室-腹腔分流手术。手术活检用以确定诊断。松果体区生殖细胞瘤多伴有梗阻性脑积水,应先行脑室-腹腔分流术缓解增高的颅内压,然后行化疗和放疗。
近年来，随着放化疗等综合治疗手段的应用，生殖细胞瘤生存率有很大提高，5年、10年生存率分别为96%和93%。NGGCT中，良性畸胎瘤5年、10年生存率均为93%外，其他恶性NGGCT的预后远较生殖细胞瘤差，其3年生存率分别为：恶性畸胎瘤50%、胚胎癌20%、内胚窦肿瘤33%、绒毛膜上皮癌几乎全在1年内死亡。
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神经影像视界
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