单位：福建医院心血管内科
主持人：张君钦护士长、陈欣护士长
参加人员：全体心内科护士。
报告人：吴明芳
时间：.6.30
张君钦护士长：
大家好，今天我们护理查房的内容是：腹膜透析的病人，该病人，高血压病10年余，血压最高/mmHg，因血压低已停用高血压药1月余。诊断“高血压肾病”9年余，平素规律行腹膜透析治疗，规律服用“尿毒清1包t.i.d.开同3片t.i.d.”保护肾脏。现在请吴明芳护士汇报病史，大家一起来探讨下护理要点。
病史汇报：姓名张恩远
床号9床，入院日期：.6.26
性别：男，年龄：70岁。
主诉:发现血压低5月余。
现病史:缘于入院前5月余于家中自测血压时发现血压低，70/50mmHg，后多次非同日测血压波动在77-/52-99mmHg，无头痛、头晕，无黑朦、晕厥，无胸闷、胸痛、心悸，无大汗淋漓、面色苍白，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，无恶心、呕吐等不适，未重视及诊治。1月余前稍活动后出现大汗淋漓，伴头晕、黑朦、视物旋转、乏力，自测血压低，波动于74-91/48-67mmHg之间，无头痛、晕厥，无胸闷、胸痛、心悸，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，无恶心、呕吐等不适，今为求进一步诊治，就诊我院，门诊拟“低血压”收住入院。自发病以来，精神、食欲尚可，夜间睡眠好，大便1-2次/日，小便如前述，近期体重减轻2Kg。
既往史:平素一般，10年余前于我院诊断“右甲状腺乳头状癌”，行“双侧甲状腺切除术”，术后服“优甲乐ugqd”TSH抑制治疗，不定期复查甲状腺彩超未见新发肿物，未规律监测甲状腺素水平。10年余前我院住院期间诊断“高尿酸血症、高脂血症、脂肪肝、主动脉硬化症、颈动脉硬化(伴右侧斑块形成)”。诊断“高血压病”10年余，血压最高/mmHg，因血压低已停用高血压药1月余。诊断“高血压肾病”9年余，平素规律行腹膜透析治疗，规律服用“尿毒清1包t.i.d.开同3片t.i.d.”保护肾脏。34年余前因“黑便”医院查胃镜示：胃糜烂（未见单），考虑胃出血，予以制酸保胃、输血等治疗后未再排黑便，未定期复查。既往我科诊断：颈动脉硬化(伴右侧斑块形成)、主动脉及冠状动脉硬化、高甘油三酯血症、右肺中叶肺小结节、脂肪肝、慢性胃炎(伴肠化)、十二指肠球炎、双侧单纯性肾囊肿、肝钙化灶、右肝管结石、前列腺增生伴结石”。
初步诊断:
1.低血压
2.慢性肾脏病5期高血压性肾病肾性贫血
3.高血压病高血压性心脏病
4.颈动脉硬化(伴右侧斑块形成)
5.主动脉及冠状动脉硬化
6.高甘油三酯血症
7.右肺中叶肺小结节
8.脂肪肝
9.慢性胃炎(伴肠化)
10.十二指肠球炎
11.双侧单纯性肾囊肿
12.右肝管结石
13.前列腺增生伴结石
14.特指手术后状态(甲状腺癌术后)腺增生伴结
体格检查体温36.2℃、脉搏88次/分呼吸20次/分血压84/61mmHg。生化全套：总胆固醇4.50mmol/L，甘油三酯1.72↑mmol/L，肌酐.8↑umol/L，肾小球滤过率2.97↓ml/min。心脏彩超：左心增大，左室舒张功能减退，LVEF值正常范围轻度肺动脉高压可能主动脉瓣退行性变升主动脉稍宽。甲状腺彩超：甲状腺切除术后，颈前区无回声区（甲状舌骨囊肿？）。全腹彩超：右肝结石；脂肪肝；双肾实质弥漫性病变（慢性肾病？）；双肾囊肿；前列腺增大伴结石。
护理诊断：
头痛和头晕：可能与血压低致脑灌注不足有关
腹痛：与腹腔感染有关
营养失调：与长期腹膜透析、感染有关
潜在并发症：水电解质酸碱失衡
护理措施：
一、心理护理
对于尿毒症患者而言，都会产生恐惧的心理，这时就需医生和护士深入病房及时向患者讲解有关腹膜透析治疗的相关知识，同时应当告知患者通过腹膜透析可以有效排除体内多余的水分和毒素，改善患者的病情，同时也能延长其生存期，这样可以有效缓解患者的恐惧情绪。同时对于患者的任何疑惑，医护人员都应当耐心解答，使得患者能够更好地配合医护人员进行治疗，让病情得到改善。
二、饮食护理
腹膜透析期间，患者的饮食也至关重要，因为饮食不当或者食用过量都可能导致病情加重。在腹膜透析期间应当适量补充优质动物蛋白，严格控制植物蛋白的摄入；适量食用富含维生素的食物；对于浮肿、少尿患者而言，应当严格控制水分的饮用和盐分的摄入。腹膜透析患者的饮食应当听从医生的嘱咐，切忌不可随意、过量饮食。
三、预防护理
良好的预防和护理措施可以减少并发症的发生，如感染、出血、堵塞等。对于患者而言，身体一旦出现不适，应当及早告知医护人员，以免延误最佳治疗时机。
张君钦护士长：针对这个病人的病情，什么是腹膜透析？
林凯玲护师作答:腹膜透析（Peritonealdialysis）是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。腹膜透析是急、慢性肾衰竭的主要替代疗法之一，与血液透析相比，它具有操作简单，可自行透析和最大限度保护残存肾功能的特点。
陈欣护士长：腹膜透析有哪些并发症？
黄凌芳护士作答：
1.腹膜炎：是腹膜透析中最常见的并发症，其发生与无菌操作不严格、切口及管道感染、免疫力低下、透析液污染、高龄等因素有关。导致腹膜炎的微生物主要经过透析管腔进入腹腔，也可由透析管出口周围皮肤渗漏处进入腹腔，或由肠道、盆腔等处炎症直接蔓延至腹腔，偶来源于血液。可分为细菌性、真菌性、化学性腹膜炎等。
2.代谢性并发症：①水电解质紊乱，可出现肺水肿、脑水肿等水钠潴留症状，也可出现低钾血症等；②高血糖、反应性低血糖；③高张性脱水；④营养缺失综合征，由蛋白质、氨基酸、水溶性维生素丢失引起，表现为虚弱、食欲缺乏、嗜睡，严重时可有昏迷，故腹透患者应注意营养补充。
3.肺部感染：发生率约25%，与膈肌抬高、卧床等因素有关。
4.机械性并发症：表现为透析液引流不畅、透析管堵塞、腹痛腹胀、透析液渗漏、出血、内脏损伤等，常与透析液及透析管致局部刺激、位置不当、缝合不严等因素有关。
张君钦护士长：腹膜透析管的植入方式？
石婧护士作答：传统的置管术式有3种：开放性外科手术置管法，直接穿刺或导引钢丝引导穿刺置管法和腹腔镜置管法。
1.开放性外科手术置管
外科开放解剖法腹膜透析置管因其操作简单、无需特殊设备和全身麻醉，肠穿孔和出血的危险性较小，因而成为终末期肾脏病患者腹膜透析置管最为常用的方法。
2.X线透视下腹膜透析穿刺置管
年国际腹膜透析学会发布了介入下经皮穿刺腹膜透析置管的最佳实践指南，在X线透视的引导下通过经皮穿刺Seldinger技术置入引导钢丝至盆腔，再沿引导钢丝置入鞘管，腹膜透析导管通过鞘管置入盆腔，其余步骤同外科开放腹膜透析置管。该法的优点是微创，经济，操作简便，避免了外科开放法盲插的缺点，适合那些需紧急实施腹膜透析治疗的患者，而且因其简单易行适合内科医生及介入科医生实施操作置管。
3.腹腔镜下腹膜透析置管+固定术
根据是否将腹膜透析管的远端在腹腔内加以固定，腹腔镜下腹膜透析置管术可分为固定式与非固定式。固定式腹腔镜下置管术根据固定方式不同，可分为末端固定法、腹壁悬吊法及潜行隧道法。借助可视化操作的优势，可在腹腔镜下用带针缝线贯穿腹膜透析管的远端后，在镜下进行缝合打结，将腹膜透析管的远端缝合于盆腔内。固定的部位可选在直肠膀胱陷凹、子宫直肠陷凹(Douglas窝)、子宫圆韧带、脐耻线上的壁层腹膜、盆腔的侧腹膜、膀胱或子宫后方等。腹壁悬吊法，借助于内径略粗的穿刺针，将一根缝线对折后，把缝线封闭的一端通过穿刺针芯置入腹腔内，使其在腹腔的内壁形成一个封闭的圆环，然后调整腹膜透析管的位置使其远端穿过圆环，拔去穿刺针后在皮下打结，最终使腹膜透析管固定于前腹壁。潜行隧道置管法，主要是将腹膜透析导管在腹直肌后鞘浅层潜行一段距离后，在预定部位穿破后鞘和壁层腹膜入腹腔，这样导管在腹直肌鞘内段起到了固定预防漂管的作用，同时减少了操作孔的数量，有利于减少术后腹膜透析渗漏的可能[1]。
腹腔镜下腹膜透析置管因对导管远端进行精确放置和缝合固定能有效降低术后腹膜透析管的漂移率、堵塞率并能延长腹膜透析管的可用寿命，应该作为腹膜透析置管的首选方法，尤其是对先前有腹部手术史的患者。
各种置管方式各有优缺点，目前的循证医学证据不支持哪种方式最佳。具体患者如何选择置管方式，需根据临床情况、术者置管经验，个体化选择。但是微创化、可视化、易操作化的腹膜透析置管必将成为当今腹膜透析置管的发展新趋势。
张君钦护士长：透析管道的护理？
林增华护士作答：，为了做腹膜透析，首先需要在腹腔内放入一条导管，这是一条柔软，可弯曲的硅胶管子，管子的一端留在腹腔内，中间一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。腹透液经导管灌入腹腔再引流出来，腹膜透析时速度不宜过快，控制在10min左右输完，腹腔停留为4h，然后将透析液引流出来，出液不宜太快，以防大网膜顺液流进透析管内。①保证腹透管在位。避免牵拉透析管，防止管道扭曲。定期腹部X线透视，观察透析管的位置。②透析管道的各连接部位应保持清洁，用消毒纱布密封包扎，要减少拆接次数，暴露于空气中的时间应尽量短暂，连接牢固，防止漏液和空气进入腹腔，防止管道扭曲、脱开。③连接管道每1～6个月更换1次。用瓶装透析液时，则每日更换1次。透析液在腹腔停留期间，管道应夹闭。④腹膜透析管的皮肤出口处应保持清洁、干燥，用消毒纱布覆盖，每周换药1～2次。在插管后4周内尤要防止感染，可在局部涂以四环素软膏。伤口痊愈后，可以淋浴。
张君钦护士长：腹膜透析有哪些方式？
⑴间歇性腹膜透析（ipd）：标准ipd方案，手工操作，透析液2l/次，每个透析日连续交换8～10次，每次1小时，每周4～5个透析日，透析总时数为36～42小时。
⑵持续不卧床腹膜透析（capd）：标准capd方案，每日交换透析液4次，每次2l。交换时间，上午8点，中午12点，下午5点，晚间10点；透析液选择，白天3次用含糖1.5%的透析液，晚间用含糖4.25%的透析液。
⑶持续循环式腹膜透析（ccpd）：ccpd标准方案，每日交换透析液5次，每次2l。交换时间，晚10点开始，翌晨8点关机，夜间每2.5小时交换1次，共4次；进液10分钟，留置2小时，放液10分钟，白天保留11小时；透析液选择，夜间各次均用含糖1.5%的透析液，白天用含糖4.25%的透析液。
张君钦护士长：通过这次护理查房，我们重新学习关于腹膜透析的知识。希望大家在今后的护理工作中严格执行操作规程，密切观察病情变化，及时发现异常并汇报，避免出现严重并发症。努力拓展知识面，更好为病人服务。
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