总论
回顾来看哈维库欣的最大贡献之一就是定义了后颅窝肿瘤的外科治疗。术前合适病人的选择，严谨高超的外科技术，相关技术的结合例如脑室穿刺术、电凝技术及年代显微外科技术的引进，最终使得后颅窝肿瘤切除手术得到了革命性的提升。现在后颅窝的手术多采取枕下后正中入路及旁正中（乳突后）入路。幕下小脑上入路是对这些入路的一些改进。乳突后入路及小脑上幕下入路在相关章节再叙述。
入路的适应症
后正中入路适合绝大部分小脑蚓部、桥脑后下部分、延髓、枕大孔区、小脑的中部及松果体区病变。病变侵犯到第四脑室的最好采用膜髓帆入路。
后正中入路的适合疾病主要有：
1.发育异常疾病，例如Chiari畸形；
2.后颅窝肿瘤，如转移瘤、脑膜瘤、室管膜瘤、星型细胞瘤、髓母细胞瘤；
3.血管性病变，如动脉瘤、海绵状血管瘤、动静脉畸形；
4.松果体区的病变延伸到小脑上区域。
对于从后颅窝延伸至中颅窝的病变，推荐使用小脑幕切迹入路或中颅窝及后颅窝联合入路。
术前考虑的因素
相比较与幕上结构，幕下空间狭小而且包含至关重要的结构例如脑干、颅神经，这些因素使得后颅窝手术显得风险极大。所以充分的术前准备，有效的手术及术后护理都是极其重要的。
由于后颅窝肿瘤常常导致梗阻性脑积水的产生，所以术前计划中应考虑在剪开硬脑膜前要降低颅内压。
由于一部分肿瘤切除术后脑脊液的梗阻被解除从而避免了对脑脊液循环改道的需要，所以肿瘤切除术前做永久性分流术是不必要的。
对于交通性脑积水的病人，术中行腰大池引流可以使术中脑压降低，对于早期病变未侵犯小脑延髓池及桥小脑角池的情况显得尤为有效。
病变接近脑干及颅神经的病人电生理检测是有必要的。为减少致残率，四脑室底可被标示为面神经核。
术前详细的读片可以提前预告术者手术危险区域。对于移位的颅内血管需在术前影像学资料上仔细阅读并且预想手术中情况。对于侵犯脑干软脑膜的肿瘤应在术前影像学上仔细测量评估并且需预先计划好在脑干表面留下薄层肿瘤的次全切除术。
对于血供丰富的后颅窝的肿瘤包括动静脉畸形、血管母细胞瘤需要特别小心。对于大的实质性的血管母细胞瘤术前栓塞可以减少患者因术中大出血而导致的生命危险。
手术解剖
图1：枕骨骨性结构。上项线及枕外隆突可以分别作为横窦和窦汇的骨性标志。星点作为横窦和乙状窦硬脑膜交接点的骨性标志不是很可靠的。星点上方的钻孔通常会在横窦上，会导致出血风险。（该图片来自ALRhoton,Jr）
图2：去除枕骨下方骨质显露硬脑膜窦。小脑表面解剖结构如图所示。（该图片来自ALRhoton,Jr）
图3：注意在颅颈交界区（在枕大孔及寰椎之间）的硬脑膜没有骨性结构覆盖。寰椎椎体的侧弓上的走形的椎动脉部分也没有骨质覆盖。术者在颅颈交界区用单极操作时要尤其小心。避免穿透硬脑膜及分离椎旁肌肉时损伤椎动脉。建议在这一区域行钝性分离。（该图片来自ALRhoton,Jr）
图4：四脑室底部的功能解剖如图所示（左图）。去除小脑组织后可见小脑上动脉(SCA),、小脑前下动脉(AICA)、小脑后下动脉(PICA)走行。（右图斜位观）。（该图片来自ALRhoton,Jr）
枕下后正中入路
病人的手术体位可采取俯卧位，坐位及公园长椅位（侧俯卧位）。作者推荐公园长椅位（侧俯卧位），因为由于重力的作用可以在术中使术区保持干净以及术者可以坐下进行显微操作。
当采取俯卧位时，两位术者可通过显微镜同时观察并操作。然而由于天幕急转的解剖角度使得幕下小脑上入路极其困难，尤其当这个病人肥胖时。
当选择坐位手术时，由于重力的作用使得小脑与天幕分离，对于小脑上狭长区域部位的手术有好处。然而由于有空气栓塞风险以及术者双手不适使得有些手术者不愿意采取这种体位。
图5：手术室的布置如图所示。采用的是改良的公园长椅位（侧俯卧位）。器械助手站在术者对面可以有效的传递手术器械。麻醉医生可以安排在手术床的远端。图中的结构图还提供了手术团队其他人员的位置。
图6：病人的头部转向倾斜向下45度并用头架固定。切口从枕外隆突一直到颈2椎体棘突。由于脑积水可能术中行三脑室底造瘘术，Keen`s点需预先标记好（改图根据Tew,vanLoveren,Keller等重新绘制）
图7：切口通过深部组织直到枕骨沿中线切开。沿这一区域切开是可以避免术后颈部疼痛。附着在上项线上肌肉组织用单极电凝分离，并将其从骨膜下抬高从而顺利从枕骨上分离。
由于椎动脉在颈1椎体后弓上的动脉沟中是极度弯曲走行的并可能潜行在枕下肌肉组织中，所以从颈1椎体侧方分离时要尤其小心。应以低能量电凝分离。在这一区域钝性分离是值得推荐的，以避免损伤椎动脉。无差别的使用电凝会导致血管损伤可能。静脉丛活跃的出血往往提示动脉就在附近。（改图根据Tew,vanLoveren,Keller重新绘制）
图8：作者喜欢在横窦上方钻两孔将横窦及窦汇上硬脑膜从枕骨内侧分离。然后用带保护套的铣刀铣出骨瓣。最后窦上方铣骨瓣时不用保护套而用B1型铣刀，从而保护静脉窦。或者在切除硬膜上方的骨瓣后，把窦上的骨头逐层磨开。（上图）。
其他的选择包括在骨性中隔两侧取两个小的骨瓣（左下图）再将中线上骨瓣分离出后，用咬骨钳将侧方骨质咬到枕骨髁（改图根据Tew,vanLoveren,Keller重新绘制）。
图9：对于侵犯枕骨大孔及上颈髓的病变，为了更大范围的打开硬膜及显露病变，颈1椎体椎板切除术是必要的。沿着枕骨大孔较大范围的开颅术可以提供一个从下到上经髓帆到达四脑室的灵活入路。
硬脑膜通常以Y型剪开，以便更好的向下剪开硬脑膜并向两侧翻开。硬脑膜切口上缘达横窦下方。对于中线部位的病变，硬脑膜可以延中线剪开，这样术后可以严密缝合硬脑膜。（改图根据Tew,vanLoveren,Keller重新绘制）
图10：可以通过打开小脑延髓池上的蛛网膜引流脑脊液使脑压下降。根据术中实际病变，可以使用蛛网膜刀及显微剪分离中线部位的蛛网膜。（左图）。四脑室病变可以采用经小脑蚓部或者膜髓帆入路（右图）（改图根据Tew,vanLoveren,Keller重新绘制）
关颅
硬脑膜可以用4个0尼龙线连续或者间断原位严密缝合。作者不喜欢用人工硬脑膜而更喜欢用骨膜修补硬脑膜。通过VALSALVA法（咽鼓管吹气法）可以找到明显的脑脊液漏。
如果没有明显的小脑肿胀，可以将骨瓣复位。笔者不推荐将有明显张力的颈深部肌肉进行减张缝合，因为这种操作容易导致肌肉坏死及术后难以控制的疼痛。颈部肌肉应该给予轻柔缝合，而筋膜应给予严密缝合。
术后
病人术后应在ICU观察一天或者两天再转回普通病房。预防性应用类固醇可以减低无菌性脑膜炎风险。如果术前有脑积水，脑室外引流管需在术中置入，在手术过程中留置引流管，并在术后拔除引流管。术中如果小脑严重的牵拉可造成术后影像学上脑组织牵拉性水肿，最终导致术后有后颅窝颅高压症状的，最终需要行减压术。所以在缝合硬脑膜及骨瓣复位时需仔细小心。如果术中脑组织表现出脑肿胀征象，需减张缝合硬脑膜并去除骨瓣。脑组织持续肿胀原因可能是潜在横窦的部分血栓形成及小脑蚓部静脉损伤。
经验及教训
术者在颅颈交界区用单极电刀操作时需十分小心，在分离肌肉组织时需避免损伤椎动脉及刺破硬脑膜。建议在这一区域用钝性分离。
在静脉窦上操作时形成空气栓塞风险是很大的，术者应对这一并发症引起足够重视。
*RedrawnwithpermissionfromTewJM,vanLoverenHR,KellerJT.
AtlasofOperativeMicroneurosurgery,WBSaunders,.?MayfieldClinic
