犬颈部感觉过敏的临床推理：哪些表现特征是重要的？
摘要
研究背景：评估犬颈部感觉过敏的病史、表现、体格和神经系统检查的临床特征是否对潜在诊断具有统计学预测作用。方法对只在年1月至年10月期间出现颈部感觉过敏的狗进行调查。只包括在检查中出现颈部感觉异常的神经正常狗，而同时出现步态异常和本体感觉缺陷的神经功能缺陷狗则被排除在外。对临床变量进行单变量分析，并将与每个诊断相关的变量保留在多变量二元逻辑回归模型中。
结果95%的颈椎感觉异常表现为8种症状包括类固醇反应性脑膜炎动脉炎（SRMA；椎间盘突出（n=78），脊髓空洞症（SM）；51例）、椎间盘突出症（30例）、肿瘤（8例）、颈椎肌病（7例）、免疫介导的多发性关节炎（5例）和病因不明的脑膜脑脊髓炎（5例）。年龄较小（P=0.）、发热（P=0.）和血液学异常（P=0.03）包括白细胞增多、中性粒细胞增多或单核细胞增多与SRMA的诊断相关。
结论易于识别的临床特征可用于鉴别神经正常犬颈部感觉异常的最有可能的鉴别诊断，这可能有助于兽医对这种表现进行评估。
介绍
以颈部感觉异常为主要表现特征的狗的评估对于兽医来说是一个常见但潜在的挑战。颈部不适的症状可以从患者的头部姿势、对颈部肌肉组织触诊的反应或对头部操作的抵抗力来确定。1虽然可以认识到颈部感觉过敏，但它只是一种临床症状，并不特定于潜在的诊断。由于颈椎区域解剖结构的广泛性，疼痛的来源可能很难定位，并且取决于潜在疾病的类型、过程和受影响的结构。
导致颈部感觉异常的症状与颈部的神经结构有关，已经报道了继发于颅内神经系统疾病的临床症状，如脑瘤和脑积水，以及包括皮下脓肿和外伤在内的非神经性颈部疾病。3已经记录了几种导致颈部感觉异常的疾病，这些疾病与不同的诊断方法有关，治疗方案和预后
椎间盘退行性病变导致椎间盘突出被广泛认为是颈椎感觉过敏最常见的原因之一。4有人认为，该区域椎管直径越大，意味着受影响的狗更可能只出现感觉过敏症状，而不是胸腰段椎间盘突出常见的轻瘫或共济失调。5炎症性疾病，特别是类固醇反应性脑膜炎动脉炎（SRMA）和病因不明的脑膜脑脊髓炎（MUA）是公认的颈椎感觉过敏的原因，尤其是在幼年动物中。6–8.其他经常报告的情况包括异常，如脊髓空洞症（SM），通常与Chiari样畸形、颈椎肌病（CSM）、寰枢椎半脱位、肿瘤形成和脊柱骨折和脱位有关。9–12
鉴于难以将颈部感觉亢进优先的鉴别诊断清单，因此这些病例经常被交给神经内科专家并不奇怪。然而，推荐和高级诊断并非总是一种选择；因此，应用临床推理方法获得最有可能诊断的优先列表，以指导调查和治疗具有重要意义。先前的研究表明，许多犬和猫脊髓疾病与临床特征的特征组合有统计学关联。13因此，本研究的目的是评估是否从历史、表现中分离临床参数，对出现颈感觉亢进而无神经功能缺损的犬进行物理和神经检查，可用于统计预测最有可能的鉴别诊断。假设统计模型可以用来识别离散临床特征与最常见诊断之间的关联。这一经统计验证的信息可由兽医评估神经正常犬颈感觉亢进来帮助临床决策。
方法
检索皇家兽医院的数字医学数据库，检索年1月至年10月期间出现颈部感觉过敏的所有狗的记录。包括在没有并发神经功能缺损的情况下出现颈部感觉过敏的病例。这些病例在神经学检查中表现为颈部感觉异常，神经功能正常。排除出现脊髓病证据的狗，包括本体感觉缺陷和步态异常，如共济失调或四肢轻瘫，或那些神经检查变化提示前脑或脑干神经定位，包括颅神经或精神状态变化。有不完整医疗记录或未得到诊断的狗被排除在研究之外。
这些病例需要经过完整的神经系统检查和适当的诊断，以获得明确的诊断。诊断由主治委员会认证的神经科医师根据个案决定，包括：脊柱X线照片、CT、MRI、脑脊液分析、血液检查（包括血液学、生物化学和传染病检测）、细胞学或组织病理学（如有指征）。做核磁共振时，CT和放射学检查由一名委员会认证的神经学家进行审查。采用16层螺旋扫描仪（PQ，universalsystems，Solon；GEHealthcare）在镇静或全身麻醉下。在全身麻醉下，用高场强装置（1.5t，Intera，Phillips医疗系统）进行MRI检查。椎间盘突出症（IVDE）、15-18椎间盘突出症（IVDP）、17-19肿瘤、9-20-22和SM23-24的MRI特征指南用于放射学诊断。将骨相关和椎间盘相关的CSM病例分组，根据先前报道的MRI标准进行诊断。辅助诊断试验，包括脑脊液分析和关节穿刺，在诊断为SRMA时进行，MUA和免疫介导多关节炎（IMPA）30符合先前报告的诊断指南。对3例或3例以下病例的诊断，如椎体骨折、椎间盘炎、寰枢椎不稳、蛛网膜下腔憩室、水合髓核挤压和肌炎，归类为“其他”纳入统计分析。
对于所有病例，从病历中收集以下信息：特征，包括年龄、品种、性别、中性状态和体重、临床病史，包括临床症状的发作和持续时间、疾病进展，一般身体和神经检查异常和诊断调查结果，包括血液测试和成像。临床症状分为急性（10天）和慢性（10天）。根据转诊兽医和业主的临床病史，将临床症状进展分为偶发性、恶化性、静止性或改善性。当委员会认证的神经学家认为颈部左右侧弯反应的严重程度存在明显差异时，临床体征被称为侧化。在体检中，发热是由直肠温度39.2确定的°C.白细胞增多（17.1×/l），中性粒细胞（11.5×/l）或单核细胞增多症（1.5×/l）的血液检测结果被归类为血液学异常
使用统计软件（spssv.25.0.0.1）进行统计分析。对每个诊断进行所有临床变量的单变量分析。保留P0.30的变量，并对每种最常见的疾病采用强迫进入法进行logistic回归分析。大多数品种的小样本限制了该变量的logistic回归性能。最终模型中保留的变量被认为具有显著性，P0.05。32对结果P值进行多重比较的错误发现率。33对SRMA病例中存在的血液学异常和发热进行了敏感性和特异性计算。34结果用ORs和95与其他研究人群相比，每种疾病的CI百分比（对照组是那些未被诊断为模型化疾病的患者）。32个非正态分布的连续数据以中位数（范围）表示，而正态分布的数据以平均值（标准差）表示。
结果
在研究期间，有只狗出现颈部感觉过敏，没有同时出现神经功能缺损的证据。由于临床记录不完整，5只狗被排除在外。另有16只狗因未得到诊断而被排除在研究之外。这些狗通常表现为轻微的颈部感觉异常，在出现症状前经对症治疗后，症状明显改善，因此，没有进行进一步的诊断。
只狗因此被纳入研究。研究人群包括名男性（名阉割者）和名女性（87名阉割者）。这些狗的年龄从4个月到14岁（平均3岁），体重从2公斤到62.4公斤（平均12.5公斤）。研究群体由54个不同品种38个杂交种组成。最流行的品种是骑士查尔斯国王猎犬（n=49）、法国斗牛犬（n=31）、比格犬（n=27）、拉布拉多犬（n=18）和可卡犬（n=10）。在研究人群中，84%（n=26）的法国斗牛犬被诊断为IVDE，而88%（n=43）的骑士查尔斯国王猎犬被诊断为SM。
诊断
最常见的诊断为SRMA（n=；33.6%），其次是IVDE（n=78；26.2%），SM（n=51；17.1%），IVDP（n=30；10.1%），肿瘤（n=8；2.7%），CSM（n=7；2.3%），IMPA（n=5；1.7%）和MUA（n=5；1.7%）。其余犬中，3只分别被诊断为寰枢椎不稳或脱位和水合髓核挤出，2只犬分别被诊断为颈椎骨折、颈椎肌病和椎间盘炎。一只狗被诊断为细菌性脑膜炎，另一只被诊断为脊髓蛛网膜憩室（表1）。
年龄
年龄与IVDP、肿瘤形成和SRMA的诊断显著相关。IVDP或肿瘤的诊断与年龄较大有关，而患有SRMA的狗更可能更年轻（表2）。
性别/绝育状态
绝育状态与IVDE的诊断相关，在雄性绝育狗和雌性绝育狗中诊断的可能性显著增加（表2）。
重量
患者体重与IVDE、SM和CSM的诊断显著相关。SM的诊断与体重10kg的狗相关，IVDE在体重10-25kg的狗中更可能，而CSM在体重40kg的狗中更可能（表2）。
临床症状的发生和发展
临床症状的出现与IVDE、SM、IVDP和CSM的诊断有关，而临床症状的进展与MUA有关。患IVDE的狗更可能出现急性临床症状，而诊断为IVDP、CSM和SM的狗更可能有慢性病程。临床症状的进展与MUA显著相关，MUA更可能恶化（表2）。
体温
发热与SRMA显著相关，诊断的敏感性为81%，特异性为97.5%。有IVDE的狗在检查中发热的可能性明显降低（表2）。
血液检测结果
与其他诊断相比，SRMA和IMPA犬更容易出现血液学异常，包括白细胞增多、中性粒细胞增多或单核细胞增多。相反，有IVDE的狗在血液检测中出现这种异常的可能性明显降低（表2）。白细胞增多症、中性粒细胞增多症或单核细胞增多症归类为血液学异常，对SRMA诊断的敏感性为65%，特异性为92.9%。当与发热相结合时，特异性增加到99.5%，敏感性降低到55%。
讨论
虽然在临床检查中经常出现颈部感觉异常，但制定诊断和治疗方案可能会让人望而生畏，由于该区域内有大量的鉴别诊断和解剖结构。2以问题为导向的方法利用患者表现的临床信息，为临床决策提供框架。35由于兽医表现的先天变异性，管理颈椎感觉过敏患者的方法永远不能简化为一个简单的算法。然而，基于临床推理的方法在神经系统表现管理中的益处以前在犬和猫的脊柱疾病和癫痫中已有记载。
这项研究评估是否离散的临床特征可以用来确定最有可能的鉴别诊断神经正常狗提出颈部感觉过敏。我们的研究结果表明，犬颈部感觉过敏最常见的原因与患者的症状、临床病史、一般身体和神经系统检查所获得的离散的临床特征有关。尽管在研究人群中有广泛的诊断，但颈部感觉过敏的8种最常见的病因占95%。此外，人群中四分之三的狗被诊断为三种最常见的诊断之一，即SRMA（34%）、IVDE（26%）和SM（17%），这与以前的研究结果一致。
SRMA的诊断与年龄较小有关，在血液学上表现为发热的几率是63倍，表现为白细胞增多症、中性粒细胞增多症或单核细胞增多症的几率是6倍。幼犬SRMA的易感性并非不可预料，报告的典型年龄小于24个月。SRMA与发热的关联支持先前研究的结果，其中SRMA是最常见的
幼犬发热研究中的诊断条件。40与炎症相一致的血液学变化，包括中性粒细胞和白细胞增多症，以前文献报道与SRMA相关。与这些临床特征相关并不令人惊讶，SRMA是一种全身免疫性疾病，其特征是软脑膜和相关血管系统的炎症改变
在目前的研究人群中，发热对SRMA诊断的敏感性（81%）和特异性（97.5%）高于血液学异常。当考虑到狗表现出发热和血液学异常的结合，诊断SRMA的特异性进一步增加（99.5%），同时敏感性降低（55%）。因此，对于表现为颈部感觉过敏并伴有发热和血液学异常的狗，临床医生应高度怀疑SRMA的潜在诊断。这些信息可用于指导临床推理，包括为这些患者制定适当的诊断和治疗计划。这一点在资金紧张的情况下尤其重要，因为在这种情况下，可以通过有针对性的诊断来实现诊断，而无需执行昂贵的高级成像。尽管这些临床变量的高度特异性意味着获得假阳性诊断的风险很低，但在治疗前应进行确诊性诊断试验。当考虑到SRMA所需的免疫抑制皮质类固醇治疗的延长过程以及药物的潜在副作用时，这一点很重要。虽然发热和血液学异常是SRMA有用的临床变量，但低敏感性意味着在无发热或血液学异常的病例中不能排除SRMA的诊断。
与以前的文献一致，IMPA也被发现与血液学异常的存在显著相关。30当面对相容的血液学异常时，无论有无发热，临床医生最好彻底检查病人是否有关节疼痛或肿胀的迹象作为IMPA的指标。这一点尤其谨慎，因为以前的报告记录了并发SRMA和IMPA的患病率高达46%。42识别关节变化，因此能够从关节穿刺中获得诊断，与脑脊液采集相比，对临床医生来说技术上的挑战更小，对患者来说风险更低。IVDE最常见于体重在10公斤到25公斤之间的小型犬，最常见的是出现急性临床症状，这反映了先前研究的结果。只出现IVDE的狗通常全身状况良好，诊断结果与体温正常的几率是24倍，血常规正常的几率是17倍。注意到的体征没有一致的偏侧化。在雄性和雌性绝育狗中，诊断为IVDE的几率明显增加。这一发现与先前的研究结果一致，之前的研究报告称绝育狗的IVDE风险增加，尤其是在早期进行性腺切除术时。对于我们的研究人群，关于进行绝育手术年龄的数据并不一致，这限制了对绝育时间影响的进一步研究。法国斗牛犬出现颈部感觉过敏，84%被诊断为IVDE，这与以前的研究结果一致。46
CSM、IVDP和SM均表现为慢性发作的临床症状。毫不奇怪，出现CSM的狗通常体重40kg，而SM患者通常10kg。鉴于这两种疾病的已知品种倾向，这一发现是意料之中的。
在研究期间，88%的骑士查尔斯国王猎犬出现颈部感觉异常，被诊断为SM，这一事实进一步证明了这一点。SM在进展中最常见的是偶发性的。尽管对主人来说最明显的临床症状，如幻觉抓伤或发声，可能是间歇性或偶发性的，但最近的研究发现，持续的不适症状包括活动减少、不愿意跳或爬楼梯，在Chiari样畸形和SM的狗中，情绪变化和厌恶被触摸是常见的。48在本研究中，CSM和年龄之间没有统计学关联。文献中已报道骨性和椎间盘相关CSM的年龄偏好；然而，由于CSM没有被分离成骨性或椎间盘相关的形式进行分析，本研究中可能没有明显的证据。
这项研究总是受到其回顾性设计的限制。这项研究的重点是神经功能正常且伴有颈部感觉异常的狗的临床推理，严格排除同时出现共济失调或四肢轻瘫等神经症状的狗。因此，研究人群代表了一种特定的临床表现，因此，每种诊断和临床推理结果的患病率都与患有颈部感觉过敏的神经正常狗相关。临床推理的结果可能不能代表狗出现脊髓病或颈部问题的一般。排除无诊断病例的目的是提供准确的统计结果，但可能选择了对症状治疗改善的轻度疾病表现。然而，那些通过对症医疗解决的病例通常不是临床医生需要临床推理方法或框架的病例。必须考虑的是，研究人群医院的病例。这在本质上偏向于更严重的临床表现或情况，在这些情况下，专家的意见被认为是必要的，因此不太可能代表在一般实践中看到的疾病流行。目前文献中没有资料将本研究中引起颈椎感觉障碍的患病率与第一意见实践中的患病率进行比较。在研究窗口期内出现的所有符合标准的颈椎感觉异常病例都被纳入研究，这意味着某些情况比其他情况表现得更多。这种方法意味着最不流行的诊断不能包含在统计模型中，这必然导致结果偏向最流行的情况。虽然寰枢椎不稳、肌病和椎体骨折等不太常见的情况无法进行统计分析，但当出现颈椎感觉异常时，临床医生仍应考虑这些情况。尽管在logistic回归模型中统计了研究人群中诊断流行率的差异，但这确实意味着较不流行的疾病可能缺乏最流行疾病的统计能力，因此可能忽略了与研究变量的关联。此外，对照研究人群的其余部分对每个诊断进行的分析并不是现实生活中可能导致某些统计关联被夸大的临床情景的特征。基于统计的临床推理无疑可以帮助临床医生确定最常见疾病的最有可能的鉴别诊断。然而，临床推理的方法是有限的，在不寻常的疾病表现或不寻常的疾病，这意味着这些仍然难以确定在临床实践中。
结论
易于识别的临床特征从历史，身体和神经系统检查的狗提出的迹象颈部感觉过敏没有并发神经功能缺损可以评估，以建立一个优先名单的鉴别诊断。由于兽医学固有的变异性，治疗颈部感觉异常患者的方法决不能简化为简单的算法。然而，我们希望兽医能够利用这项研究中的信息来提高诊断犬颈部感觉过敏的及时性和准确性。根据患者的表现特征进行临床推理，以产生一个区分诊断的优先列表，可以帮助临床医生决定每个患者最合适的诊断测试、治疗方案和转诊的潜在需求。
往期回顾
·完成第例CT的小感悟
·fip脑部感染的mri诊断
·CT伪影鉴别
·家长门必看-关于犬猫癫痫的十大问
References
1ThomasWB.Initialassessmentofpatientswithneurologicdysfunction.VetClinNorthAmSmallAnimPract;30:1–24.v.
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