手术实战
书摘
脑积水内镜手术治疗的技术要点内镜手术治疗脑积水的最大优势，是能够在内镜直视下对脑室系统进行全面探查，明确脑积水的病因及梗阻部位，并对梗阻部位通过各种手术技术进行个性化疏通，不能有效疏通梗阻部位时，可以通过改变脑脊液循环通路，重建脑脊液循环通路。前者称为疏通性内镜手术，后者为旁路性内镜手术，其中内镜下第三脑室造瘘术临床应用最多。所谓造瘘术，是指在正常解剖结构上没有通道的部位开窗，使脑脊液绕过梗阻部位进行循环，属于旁路手术，需改变脑脊液循环路径。而成形术是指通过手术解除脑脊液正常循环通路上，如室间孔、中脑导水管、第四脑室正中孔或侧孔等部位因狭窄或闭塞所导致的梗阻，属于疏通手术，不改变脑脊液原有循环路径。本节以内镜下第三脑室造瘘术为代表，介绍脑积水内镜手术治疗的技术要点。
一、手术设备和器械单纯第三脑室底造瘘术有硬性内镜和软性内镜两种选择。硬性内镜图像清晰，有合适的工作通道和冲洗系统，其中0°或30°镜用于手术操作，30°镜和70°镜用于第三脑室后部观察。软性内镜柔软纤细，可更方便地对脑室系统进行全方位探查，有助于明确脑积水病因及判断预后。对于第三脑室底造瘘困难者，可灵活选择终板造瘘或第三脑室-小脑上池造瘘。其他器械包括钝头活检钳、内镜专用的单/双极电凝或电磁刀、激光以及专用球囊导管等。大多数第三脑室底造瘘手术用时较短，不需采用支持臂来固定内镜。
二、手术技术（1）体位与麻醉采用仰卧位，头部抬高20°～30°，气管插管全身麻醉。
（2）手术切口的选择应综合考虑患者年龄和头皮情况。成人可采用直切口。小儿头皮和颅骨较薄，容易发生脑脊液漏，多采用弧形切口。颅骨钻孔部位根据脑室形态、室间孔的位置和大小决定。通常在冠状缝前1～2cm，中线旁2～3cm处钻孔（图14-19）。使用硬性内镜对骨孔位置要求较高，因为要以直线路径经室间孔到达第三脑室底造瘘部位，以减轻对脑组织的牵拉。软性内镜对骨孔位置要求不高，可根据大脑皮质情况灵活选择。
图14-19手术切口及经额角-室间孔-第三脑室底路径A.纵行切口标记线；B.皮内缝合的弧形切口；C.矢状位示手术路径；D.冠状位示手术路径
（3）脑室穿刺 切开硬脑膜，电灼皮层后切开软脑膜，以内镜穿刺导鞘行侧脑室穿刺，穿刺方向为两外耳孔假想连线，稍偏向中线。
（4）置入内镜，探查脑室 内镜下可显露额角和室间孔，辨认脉络丛、丘纹静脉、室间孔、膈静脉等重要解剖结构（图14-20）。若室间孔完全闭塞，沿静脉和脉络丛的走行方向可找到室间孔。内镜通过室间孔，到达第三脑室底，可观察到漏斗隐窝、乳头体及第三脑室底等结构（图14-21）。入路方向偏向中线，可使内镜顺利通过室间孔，抵达第三脑室底中线处，利于行第三脑室底造瘘术。内镜进入第三脑室时，动作应轻柔，防止挫伤穹隆。
左图14-20内镜下可见室间孔周围结构 右图14-21第三脑室底
（5）第三脑室造瘘 造瘘位置选在漏斗隐窝和乳头体之间的三角区，最薄弱的无血管处。先用内镜活检钳或单极电凝在第三脑室底进行穿刺，再将扩张球囊导管或活检钳置入穿刺孔（图14-22），扩大瘘口，通常瘘口直径不应小于5mm，以避免术后瘘口粘连闭塞。瘘口边缘少量渗血，可用双极电凝或电磁刀凝固止血。以37℃生理盐水或林格溶液冲洗瘘口，观察水流情况，检查下方的Liliequist膜，用同样方式打通该膜，以保证在镜下可清晰辨别基底动脉分叉和斜坡结构，确认瘘口通畅并与脚间池充分沟通。软性内镜下镜头可通过第三脑室底瘘口向下探查基底池直至枕骨大孔前缘（图14-23）。对第三脑室底造瘘困难或基底池粘连严重无法有效疏通者，在软性内镜下可探查终板，进行终板造瘘（图14-24）或第三脑室-小脑上池造瘘（图14-25）。
图14-22内镜下行第三脑室底造瘘
图14-23软性内镜下探查基底池直至枕骨大孔前缘
图14-24软性内镜下探查终板进行终板造瘘
图14-25软性内镜下行第三脑室-小脑上池造瘘
（6）仔细冲洗脑室后撤出内镜和工作鞘，明胶海绵或胶原蛋白海绵填塞皮层隧道及颅孔，切口逐层缝合。
三、技术要点（1）切口的设计 脑积水的治疗强调“终身治疗”，内镜手术治疗后并非一劳永逸，后期有可能因瘘口闭塞需要再次内镜手术或脑脊液分流手术，因此设计切口时应兼顾分流手术，如有需要，后期可应用原切口进行再次手术。
（2）造瘘口部位的选择 为保持术后瘘口通畅，造瘘口通常选择在邻近血管部位，血管搏动有助于防止瘘口粘连闭塞。如第三脑室底瘘口下方是基底动脉顶端，终板瘘口前方是前交通动脉复合体。
本文摘自化工出版社出版的《脑积水》，摘编已经获得出版社授权，购买本书请扫描上图中
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