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一例认知障碍伴失语症案例治疗分析

患者男性，49岁，大学学历，

现病史：前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血，脑室出血，脑积水。发病时间：.3月因剧烈头痛入院并于3.21行动脉瘤栓塞术。术后脑室外引流腰大池引流。后7月17医院行脑室分流术（具体不详），于8月4日收入我院。

既往史：否认高血压病、糖尿病、冠心病史。否认肝炎、结核、伤寒及疟疾等传染病史。无外伤及输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。

家族史：母健在，父已故，均患脑梗死。1兄3姐，否认高血压等病史，无特殊遗传病史。

入院查体：神经系统检查，检查合作情况：不合作。

　　意识状态：意识模糊，睡眠觉醒周期欠规律。　　精神状态：可。　　认知状态：时间、地点、人物定向力，记忆、计算力、注意力不配合。　　语言：不配合。　　姿态与步态：卧床。　　利手：右利手。　　头颅：头皮正常，无强迫头位、听诊无明显杂音；　　颅神经：　　Ⅰ嗅神经：不配合　　Ⅱ视神经：视力、视野不配合，眼底未查　　Ⅲ动眼神经Ⅳ滑车神经　　Ⅵ外展神经：眼睑无下垂，眼球位置正常，无眼球凹陷及突出，无斜视、同侧凝视，眼球运动正常，复视无法查，眼震　Ⅴ三叉神经：双侧颜面感觉不配合。　　Ⅶ面神经：双侧额纹对称、等深，双侧鼻唇沟对称，无面肌痉挛。　　Ⅷ听神经：听力，气导，骨导，Werber试验不配合。　　Ⅸ舌咽神经Ⅹ迷走神经：软腭、悬雍垂、吞咽、发声不配合。　　Ⅺ副神经：耸肩、转颈不配合　　Ⅻ舌下神经：伸舌不配合。

血常规：白细胞12.99*10，中性粒细胞相对值78%，血红蛋白g/L。

糖化血红蛋白：5.3%

生化全项：空腹血糖4.27mmol/L，低密度脂蛋白1.79mmol/L，钾3.59mmol/L。

血沉、尿常规未见明显异常。

颈部血管超声：双侧颈动脉、椎动脉以及锁骨下动脉血流未见异常。

肾动脉彩超：双侧动脉血流未见明显异常

超声心动图：左室舒张功能降低。

主动脉弓超声：升主动脉、主动脉弓血流通畅。

胸片：两肺纹理重。

头颅CT:

时间：/8/5

专科查体：坐位，表情淡漠，无法完成交流。

1、接收性言语：识别力（物体图片）1/2正答率30%回答问题（是否）、开放题，可理解简单对话，遵从指令、单词认读均无法完成测试。

2、表达性言语：患者无自发语（据家属反应偶尔可表达简单对话）。

3、功能性经口摄食（FOIS）7级，洼田饮水实验无法遵从指令完成，观察喝水情况，无呛咳。

4、口腔运动功能检查：无法遵从指令完成口腔运动。

5、认知功能：无法测评。

根据评估该患者可能是一个完全性失语伴有认知功能障碍的患者。虽然该患者“表情淡漠，无法完成交流”，但也能够配合进行康复治疗，同时在训练过程中有没有烦躁，也没有想要中断训练的情况。

对于语言障碍的患者来说，一般更倾向于治疗目标定为，改善听理解能力，改善表达能力，提高交流能力。例如短期目标：1、听理解1/2c，正答率60%-80%；2、手势语表达常用物品5-10个；3、可以同家人和治疗师打招呼（姿势语、口语均可）。当然这只是该患者的治疗计划举例，主要是短期目标或者每节课的目标尽量明确，是可以操作、能够完成的即可。

治疗计划方面，对于认知比较好介入的是注意力和记忆力。注意力训练推荐使用数字连线、符号转译和迷宫，这几个也都是涉及到比较综合的认知能力了。

此外，还需要改善本患者的语言、沟通能力。早期可以图图匹配做1-2周，后期患者如果患者确实需要，每次训练可以有3-5min的匹配训练就可以。训练主要是识别力训练、表达训练。

训练计划举例：

1、图图匹配训练1/9-1/12，5min；

2、常用高频词的听理解训练1/2C或者是否问题，5-10min；

3、手势语表达训练（手势语表达也是可以改善词汇提取的）：杯子、电话/手机、帽子、笔等，5-10min;

4、数字连线、符号、迷宫等5min；

5、交流训练：问一些可以用“好”或者“点头”回答的问题，如，“天气怎么样？”、“吃得好吗”、“睡得好吗”等等。患者可以配合的话，可以用训练过的图片做PACE（这样不太符合PACE的原则，并没有证据，但根据经验来讲对一些特定患者是有效的）。

以上是根据目前患者的评估所作出的分析和计划，针对严重认知障碍的患者目前也没有很好的治疗策略，近些年比较推荐的是经颅磁刺激技术的应用，但也缺乏很多充分证据证明有效，如果您有更好的建议，欢迎您留言给我们。