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作者｜医院急诊科
来源｜急诊界
在刚刚大结局的电视剧《急诊科医生》里，各种各样的病例展现了真实急诊科的工作，因此也在此推出“糖尿病急症的鉴别诊断与处理”，为急诊科医生在看剧之余提供临床工作的第一手参考。
《急诊科医生》第一集，江晓琪在逛街时包被抢，追逐中，偷包的小孩锥子意外晕倒在地，入院时诊断为酮症酸中毒DKA。这一期话题，我们将就糖尿病并发昏迷展开讨论。
1糖尿病并发昏迷的鉴别
2低血糖昏迷的处理
高糖注射：立即给予50%葡萄糖20~60mliv，根据病情需要可继续给予5%或10%葡萄糖静滴。
减轻脑水肿：血糖恢复正常后，昏迷持续＞30min者可给予20%甘露醇ml或地塞米松10mg减轻脑水肿。
3酮症酸中毒（DKA）的处理
胰岛素及补液治疗
可建立两条静脉通路，一条用于小剂量胰岛素治疗，另一条用于补液。
补液量：可按照体重的10%估算，补液应先快后慢，无心衰患者头2h给予~0ml液体，第3、4h各给予~ml液体，以后每4~6h输入ml，争取12h内输入ml，第一个24h输入~0ml，失水严重者可达~ml。
第一阶段：（血糖＞13.9mmol/L）
先给予负荷量胰岛素0.1U/kg，此后短效胰岛素（RI）用量为0.1U/(kg·h)，可予以静脉泵入，也可用RI50U+NSmlivgtt（1ml/min），每1~2h复查血糖、尿酮。
此阶段使用生理盐水进行补液；若血钠＞mmol/L，又无心衰或休克时，可慎重考虑输入0.45%氯化钠~0ml；若有低血压、休克者可补充胶体液；老年或合并心衰患者，应在CVP监测下调节输液速度与输液量。
目标：血糖每小时下降3.9~6.1mmol/L为宜。
第二阶段：（血糖≤13.9mmol/L）
胰岛素泵入/滴注速率降低至0.05U/(kg·h)，至少每4~6h复查血糖、尿酮。
此阶段使用5%葡萄糖或糖盐水进行补液，并按1URI：2~4g葡萄糖加入胰岛素。
目标：血糖＜11.1mmol/L，血HCO3-≥18mmol/L，pH＞7.3，尿酮转阴。
第三阶段：（血糖＜11.1mmol/L尿酮转阴）
停用小剂量胰岛素前1~2h皮下注射一次RI，一般为8U，以防血糖回跳。停用小剂量胰岛素后开始皮下注射胰岛素治疗方案。
补液同前。
目标：停用小剂量胰岛素，避免血糖、尿酮反跳。
补钾治疗
前提：尿量≥30ml/h，若尿少则暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾。
补钾速度：
血钾＜3mmol/L：26~39mmol/h（KCl2~3g）
血钾3~4mmol/L：20~36mmol/h（KCl1.5~2.0g）
血钾4~5mmol/L：6.5~13mmol/h（KCl0.5~1.0g）
血钾＞5.5mmol/L：暂缓补钾
TIPS经充分补钾2~3天后低血钾难以纠正，或血镁＜0.72mmol/L时，应考虑补镁，可给予10%硫酸镁1~2g加入液体中静滴，或门冬氨酸钾镁20~60ml加入液体中静滴。
1.纠正酸中毒
纠酸指证：pH＜7.1，或HCO3-＜5.0mmol/L，或CO2CP＜4.5~6.7mmol/L
方法：常用5%碳酸氢钠~ml
2.纠正诱因和并发症
感染是最常见诱因，也可以是DKA并发症；其他常见并发症有休克、心衰、心律失常、肾功能不全、脑水肿等。
4高血糖高渗状态（HHS）的处理
较DKA更强调补液，对胰岛素更敏感。
一、补液及胰岛素治疗
补液量：可按体重10%~15%估计，也可按公式：失水量（L）=(患者血浆渗透压-)÷×体重(kg)×0.6估计。
补液速度：先快后慢，前2h内~0ml，头4h补总量1/3，头12h输总液量1/2+尿量，24h内补足。
第一阶段：（血糖＞16.7mmol/L,血浆渗透压＞mOsm/L）
补液首选生理盐水。若补液~0ml后血浆渗透压仍＞mOsm/L，血Na＞mmol/L，可谨慎补充一定低渗（0.45%）盐水。
胰岛素用量较DKA要小。给予负荷量5~10Uiv，后继续3~7U/h静脉维持。
第二阶段：（血糖≤16.7mmol/L,血浆渗透压≤mOsm/L）
此阶段使用5%葡萄糖或糖盐水进行补液，并按1URI：2~4g葡萄糖加入胰岛素。
停止补液指证：血糖＜13.9mmol/L，尿量＞50ml/h，血浆渗透压正常，患者能饮食。
二、纠正电解质紊乱
同DKA。
5乳酸性酸中毒的处理
病死率高，抢救难度大，预防为主。
病因及对症处理
肝肾功能不全患者尽量避免使用双胍类药物。避免使用其他引起乳酸升高药物，如水杨酸、异烟肼、山梨醇、乳糖等。积极纠正休克、缺氧。
纠正酸中毒
小剂量碳酸氢钠溶液持续静脉滴注，使HCO3-升高4~6mmol/L，维持在14~16mmol/L，动脉血pH＞7.2。若合并DKA时仅需少量碳酸氢钠使pH恢复dao7.0~7.1为宜。
补液
补充大量不含乳酸晶体液，间断给予胶体液。
胰岛素
输注葡萄糖+RI可减少糖酵解，减少乳酸生成。
血液净化治疗
用不含乳酸钠的透析液进行血液透析可有助于乳酸清除。
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