脑卒中：
“脑卒中”（cerebralstroke）又称“中风”、“脑血管意外”（cerebralvascularaccident，CVA）。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的发病率高于出血性卒中，占脑卒中总数的60%～70%。颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中，年龄多在40岁以上，男性较女性多，严重者可引起死亡。出血性卒中的死亡率较高[1]。
临床表现
临床表现以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。脑中风包括缺血性中风（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞）、出血性中风（脑出血、蛛网膜下腔出血）、高血压脑病和血管性痴呆四大类。常见预兆依次为：
1、头晕，特别是突然感到眩晕。
2、肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻。
3、暂时性吐字不清或讲话不灵
4、肢体无力或活动不灵。
5、与平时不同的头痛。
6、不明原因突然跌倒或晕倒。
7、短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。
8、全身明显乏力，肢体软弱无力。
9、恶心呕吐或血压波动。
10、整天昏昏欲睡，处于嗜睡状态。
11、一侧或某一侧肢体不自主地抽动。
12、双眼突感一时看不清眼前出现的事物。
出血性脑卒中治疗：
以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。
1.内科治疗
?一般治疗
脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。
?血压管理
推荐意见：（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）对于收缩压~mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至~mmHg是安全的（Ⅱ级推荐，B级证据），其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证（Ⅱ级推荐，B级证据）；对于收缩压mmHg的脑出血患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为mmHg（Ⅱ级推荐，D级证据）。（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，避免血压波动，每隔5~15min进行1次血压监测（Ⅰ级推荐，C级证据）。
?血糖管理
推荐意见：血糖值可控制在7.8~10.0mmol/L。应加强血糖监测并相应处理：（1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。
?体温
脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者中出现。入院72h内患者的发热持续时间与临床转归相关，然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。发病3d后，患者可因感染等原因引起发热，此时应针病因治疗。
?药物治疗
止血治疗脑出血的临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（Ⅰ级推荐，A级证据）。氨甲环酸有助于限制血肿体积扩大和降低早期病死率，但长期获益不确定，不推荐无选择性使用（Ⅱ级推荐，A级证据）。
其他治疗
推荐意见：神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅱ级推荐，C级证据）
2.病因治疗
推荐意见：使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药，抗血小板药物相关性脑出血，不推荐常规输注血小板治疗。华法林相关性脑出血患者，普通肝素相关性脑出血，溶栓药物相关脑出血，选择替代药物
3.并发症治疗
?颅内压增高的处理
推荐意见：颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征。需要脱水降颅压时，应给予甘露醇和高渗盐水静脉滴注，用量及疗程依个体化而定。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（。对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高。
?痫性发作
推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）有临床痫性发作者应进行抗癫痫药物治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）疑为痫性发作者应考虑持续脑电图监测（Ⅱ级推荐，B级证据）；如检测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。
?深静脉血栓和肺栓塞的防治
推荐意见：（1）卧床患者应注意预防DVT如疑似患者可做D-二聚体检测及肢体多普勒超声检查。（2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体。（3）瘫痪患者入院后即应用气压泵装置，可预防深静脉血栓及相关栓塞事件；不推荐弹力袜预防深静脉血栓。（4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），血肿稳定后可考虑发病后1~4d皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防DVT，但应注意出血的风险。（5）当患者出现深静脉血栓或肺动脉栓塞症状时，可使用系统性抗凝治疗或下腔静脉滤器植入；合适治疗方案的选择取决于多重因素（出血时间、血肿稳定性、出血原因及全身情况）（Ⅱ级推荐，C级证据）。
4.外科治疗
外科手术以其快速清除血肿、缓解颅高压、解除机械压迫的优势成为高血压脑出血治疗的重要方法。微创治疗是安全的、有助于降低病死率（Ⅰ级推荐，A级证据）。以下临床情况，可个体化考虑选择外科开颅手术或微创手术治疗：
预防脑出血复发
（1）对患者脑出血复发风险分层评估
（2）所有脑出血患者均应控制血压，长期血压控制目标为/80mmHg是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（3）生活方式的改变，包括避免每天超过2次的饮酒，避免吸烟和药物滥用，以及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停等可能对预防脑出血复发有益（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（4）需要抗栓治疗时，对合并非瓣膜性心房颤动的脑叶出血患者建议避免长期服用华法林抗凝治疗以防增加出血复发风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。
康复治疗
建议对脑出血患者进行多学科综合性康复治疗。医院、社区及家庭三级康复治疗措施，并力求妥善衔接，以期使患者获得最大益处。
缺血性脑卒中主要特异性治疗：治疗的目的是逆转或减少梗死的脑组织，改善临床结局，包括6个方面：①医疗支持；②静脉溶栓，静脉使用rtPA使用的适应证和说明见表27-1；③血管内治疗；④抗栓治疗；⑤神经保护；⑥卒中单元和康复治疗。
目前，1.静脉使用r-tPA是治疗急性缺血性卒中的有效方法，但治疗时间窗窄，仅为4.5小时。致使超过时间窗的病人不能得到及时救治。另外，对于大血管闭塞及心源性栓塞所致卒中，静脉溶栓的血管再通率较低，治疗效果欠佳。如颈内动脉闭塞的再通率小于10%，大脑中动脉M1段的再通率也不超过30%。
近年来随着介入材料和技术的发展，血管内治疗显著提髙了闭塞血管再通率，延长了治疗时间窗，显示了良好的应用前景。2.血管内治疗包括：动脉溶栓、机械取栓和急诊血管成形术。动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血栓直接给予溶栓药物，提高局部药物浓度，减少药物用量，降低颅内及全身出血风险，但该方法耗费时向长，有些栓子药物难以溶解。机械取栓和急诊血管成形技术出现相对较晚，其优点包括：避免或减少溶栓药物的使用，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙的血管再通率，成为急性缺血性卒中的重要的治疗手段。3.抗血小板药物：阿司匹林能显著降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。早期(发病后24h内)联合使用氯吡格雷和阿司匹林21d可减少轻型卒中(NIHSS评分≤3分)患者90d内缺血性卒中复发率。
预后：脑卒中的预后不仅与原发损伤有关，并与随时间推移而发生的继发性脑损伤相关，降低原发损伤和防治继发损伤是脑卒中救治的核心，这一核心很大程度上依赖于病情的严密监测。随着医疗技术的发展，影像学、颅内压（intracranialprssure，ICP）监测、经颅多普勒（transcranialdoppler，TCD）、电生理等手段可以提供包括大脑结构、生理、生化和功能等方面的信息，揭示许多超前于临床观察所获得的颅脑病情变化。将这些来自于不同监测手段的信息聚合起来，形成多模态监测（multi-modalitymonitoring，MMM）是未来发展趋势。所以，规范脑卒中病情监测措施，有助于及时掌握患者病情变化，指导临床救治，改善神经功能预后。
1.出血性脑卒中预后
（1）年龄年龄越大，预后越差60岁以下的病死率较低，约占30%左右，70岁以上的病死率可高达70%以上。
（2）高血压病史越长，血压越高，预后越差。血压在/毫米汞柱以上者，死亡率为30.07%。
（3）昏迷：昏迷程度越深，时间越长，预后越差。深昏迷者94%死亡。病后无意识障碍，或意识障碍逐渐好转者，预后较好。嗜睡时间越长，预后越差。
（4）病情：病情进展越快，高颅压症状出现越早，表现越重，预后越差。
（5）出血量：出血量较大者，预后较差。有血肿形成，中线结构移位明显者，预后较差。腰穿脑脊液无色透明者，预后较好。
（6）伴有癫痫发作者预后较差。因可加重脑水肿或脑出血。
（7）伴有内脏功能紊乱者预后较差。常见者为消化道出血，死亡率达80%。
（8）合并有代谢障碍者如酸中毒、电解质紊乱者，预后较差。
（9）反复发作者预后较差。
（10）治疗效果脱水、降压等治疗效果越差，预后越差。
2.缺血性脑卒中预后
（1）与阻塞的血管大小有关如阻塞的是小血管，脑缺血范围小，侧支循环易形成，恢复较快，预后较好。如阻塞的血管大，脑缺血范围大，脑组织受损严重，临床症状恢复慢，预后较差。
（2）与发病速度有关缓慢逐渐发病者，较易形成侧支循环，脑缺血可逐渐代偿，预后较好。急性起病者，未能建立侧支循环，预后较差。
（3）与梗塞的次数和数量有关首次发作，预后较好。
（4）与栓子的性质有关如栓子疏松，在随血液运行过程中，自身破碎，流到血流的远端，阻塞小血管者，预后较好。而脂肪栓子、空气栓子、细菌栓子，比心源性栓子预后严重。但心源性栓子引起脑脓肿者，预后较差。
（5）与局灶定位症状轻重有关发病后偏瘫失语等定位症状较轻，预后较好。反之，偏瘫失语程度较重者，预后较差。
（6）与昏迷程度有关昏迷程度严重，持续时间越长，预后越差。起病时无昏迷，以后进入昏迷，且昏迷程度逐渐加重者，预后较差。病人神志始终处于清醒状态，预后较好。
（7）与有无合并症有关如合并压疮，肺部感染，尿路感染，糖尿病，冠心病，心律不齐，心力衰竭等，预后较差，无合并症者，预后较好。
（8）与患者年龄有关年龄大，体质差，预后较差。年龄小，体质好，预后好。
[1].百度百科
[2]《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南))
[3]《脑卒中病情监测中国多学科专家共识》
[4]《中国脑卒中早期康复治疗指南》
[5]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南[J].中华神经科
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
