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金岱特约专访北京儿研所张冰克虽经几十

金岱特约

颅脑肿瘤前沿第5期

神外前沿讯，近年来，医院开始设立了小儿神经外科。年8月，医院从事了20多年小儿神外工作的张冰克主医院小儿神外科主任。

医院小儿神外科于年7月1日正式开诊，至今已4年，该科室20余床位，每年手术量从台到多台，涉及各类疑难的儿童神外手术。无医疗差错，获得业界好评。

近日，张冰克主任接受了《神外前沿》的访谈，介绍了小儿神外这些年的变化、开展情况和经验。

张主任表示小儿神外是神外的所有，不是成人神外的儿童版，有其自身的特色和要求，但现在国内小儿神外，还处在打建基础的阶段，尚需要传承和积累，还没有到突破或和成人神经外科分拆而完全独立的阶段。

以下是访谈主要内容：1、4年成绩：科室手术最增长3倍中枢神经系统肿瘤自年开始，已经超过白血病，成为新的“儿童肿瘤之王”。

医院从事多年小儿神外工作，但实际上相对来说都是两三岁以上的儿童，这和低龄儿童完全是两个概念。我们小儿神经外科基本上从无到有，从开始一直想发展但发展不起来，因为脑科的特殊性和其他科室相关性特别差，而脑科的专业化程度特别强，要学的知识和打的基础特别多，需要很多知识和学科支撑，比如国外脑科大夫的培养，需要神经内科、骨科、普外、影像、病理等所有这些学科都做完后，还要七年住院医师和足够的手术量等才能培养出来，是先进行成人成熟体的培养然后才到儿童的培养，这个培养过程远远复杂于成人，故国外的普通儿科大夫住院医年龄都在三十七八岁了。

实际上小儿神外就是神外的所有，因为小儿不再分专业，成人有的病，小孩都有；成人没有的病，小儿如先天的病也有，所以小儿更需要全面的知识体系支撑。

医院神经外科小儿专业组工作二十三年，从事小儿神经外科二十六年，在这基础之上，我们把神经外科的手术，包括颅脑的肿瘤、脊髓的肿瘤、血管病、外伤、先天性疾病，功能上比如癫痫疼痛等全方位做起来了。

我们科室手术量，最早从第一年多例，至现在将近一年多例，包括各种手术，其中一年内脑瘤将近例，先天性疾病，脊髓发育异常，脑积水，严重的颅内感染等这些需要外科处理的手术，我们占比都不少。

2、髓母细胞瘤等诊疗理念改变以前我们做髓母细胞瘤，1岁以内儿童基本不做；但是随着外科医生手术的进步、放化疗水平的提高，髓母细胞瘤的治疗理念和方法也在改变，如放疗，起初5岁以上儿童才开始放疗，后来年龄放宽到3岁；化疗没有年龄限制，如果病人对化疗敏感，其愈后远远好于对化疗不敏感的。这样情况下，延伸出两种治疗方法，一种治疗方法先用化疗，观察病人是否敏感，如果敏感，病人愈后好，可以先用化疗的方法缩小实质肿瘤，手术难度和风险也降低，这可能是最佳的方法；而原来标准的模式是先手术再放化疗。现在是两种办法，或者以后可能有更多的方法，如靶向、免疫等方法。

3、胶质瘤手术如何做到恰如其处脑胶质瘤手术很重要，但并不是说手术把胶质瘤切得越干净，副作用和损伤越小就越好；手术切除程度是无止境的，而且也不一定手术尽全切就是正确的治疗办法。某些手术切除的胶质母细胞瘤病人，在正常情况下是半年或者1年的生存预期，但我们临床看到生存期五六年，甚至更长的胶质母细胞瘤病人都有，这可能是某些地方做到位了，但并没有找到根本，就是说医生能力再强，病人的效果好，但这只是个案，并不是大宗病例的平均数。

胶质瘤需要综合治疗。在国外很多时候有些病例也是活检加上放疗化疗，因为药物可能是最终或者最好的解决方法之一，如抗菌感染不可能手术把所有的细菌摘除了。

4、基因检查在恶性和良性肿瘤的作用现在国内外基本统一了，很多恶性肿瘤都有遗传倾向，大多是基因方面上的事；现在所谓检查基因也不像以前那么神秘了。医院都开展和可以查基因了，但这更像撒大网捞鱼，是随机、概率之事。

以前观点认为，基因有编码的序列才有意义，后来发现非编码的序列可能比有编码更有意义。相对恶性肿瘤来说，良性的肿瘤检查基因意义更大，当然找到也更加困难；将来如果能找到这些疾病的病因，对于疾病的治疗、预防、愈后等都会起很大的作用和进步。5、4年总结和满意程度满意的标准就看自身想要发展的情况，医院或者其它条件的制约,不可能什么事无限的发展，否则就成癌症了。在有限的条件下，我能做到最好，这是个比较客观的评价。

现在能够把自身的日常工作做好，能够保证病人的质量，保证不出问题就已经非常不容易了。我在儿研所工作这段时间，没有出现过任何的医疗质量上的问题。

6、现在小儿还处在打建基础的环节上现在小儿神外就是在一个打建基础的环节上。实际上，我们现在并没有站在很高的角度，或者说我们现在已经有这个水平，特别是超过成人。

目前为止，小儿神外特别大的差别在哪？一方面，小儿本身是个不成熟体，而且很多知识体系还没有建成。我们国内从~年开始出现建立小儿神经外科的热潮，建科比其他的科室晚很多，在这样的情况下，小儿神外又这么艰难，都是处在打建基础的阶段，短时间想有一个大的突破，也是不现实的。

现在小儿神外也还远没有到明显能和成人产生拆分的这种状态。虽然小儿也发展了几十年，但小儿是一个传承和累加的过程，比如胎儿外科，这可能涉及到20个科室或专业。以前胎儿不叫患者，现在胎儿叫患者了，这一字之差引申出儿童系统的胎儿外科，胎儿外科包括心理、遗传、法律、影像、生理；所有妇产科、儿科的系统等，没有多学科协作根本无法进行操作，另外在伦理、治疗、妇产等方面能否达到条件呢？我们想这个系统太复杂了。小儿神外像胎儿外科等想要发展起来，需要更多的前期各方面的积累。

7、现在院所之间有机的结合儿研所是先有所，院在所的下面，科研非常强，这是儿研所很大的一个特色，因为临床医生需要研究支持，科研也要在临床上才能发挥更好作用，两者相辅相成。

在科研上，其实把自己的工作做好，这是最好的事情，我们在研究比较多，但现在大家搞科研切记盲目性和走极端，应该找到结合的点。

作为一个临床的外科医生，做好自己的手术，做一些和自己手术相关的科研，剩下是科学家的事，医院把这些资源给了科学家，但是科学家研究的东西可能对临床有帮助，也可能会脱离了临床，所以，相互配合，相互沟通很重要。

我们现在领导的目标很宏大，将来全方位建设，一是儿童的健康，这涉及到所有人；一是保健健康，包括儿童的发育、遗传等；然后是临床上的治疗，将来还有包括康复等等。

以前院所之间只有行政，现在院所之间有机的结合，个人发挥个人的作用；形象地说，原来是拉郎配，现在是自由恋爱。

8、好医生的两个标准有两种叫好医生，第一条是我自己的事自己都干好，这是好医生；还有一种好医生是虽然治不了这个病，但是我能给病人找着第一条的医生，这也叫好医生。

医院给病人看病，看的是个结果，讲的是疗效，最后靠口碑的力量。

医院或青年医生，比如说有些颅内生殖或者髓母细胞瘤，医院里，他没见过或者很少见，甚至检查也没法检测出来，所以没办法判断出来。

因此要分层医疗和诊断，医院，外伤、动脉瘤、高血压脑出血等，时间是最重要的，时间的节点比任何都重要，医院医生水平可能差一点，将来水平会起来；但是如果遇到一些所谓慢病如脑瘤等，慢病是有过程的，这种疾病医院处理不好，应该把这疾病交给能把它做好的医生，这需要相互配合。

受访者简介

张冰克，现任首都儿科研究所神经外科主任，中国医师协会小儿神经外科分会委员，北京医师协会理事，北京医学会小儿外科理事，从事神经外科三十余年，医院小儿专业组工作二十三年，从事小儿神经外科二十六年成功实施了余例神经外科手术，其中儿童颅内肿瘤及脊髓肿瘤手术就达余例，多为疑难手术，三四级手术占总手术的80%以上。同时对小儿脑积水，脑室炎，新生儿颅脑出血，新生儿先天畸形的处理有丰富经验和较高处理能力，治疗总体有效率在90%以上，治愈率达70%以上。目前主要从事小儿神经系统肿瘤及先天疾病的治疗工作。