脑积水引流术后医案
初诊
1、患者：郭某，男，63岁，因脑积水引流术后一年余，出现感染持续高热，于年11月12日首诊。
2、主诉：现患者为脑积水引流术后一年余，后出现感染、持续高热，已予多种抗生素治疗等，体温仍在39～40度，来我院神经外科用冰床已近二月无法撤掉，停半天则体温升高。
3、诊查：患者神昏不语、无汗、手足欠温，大便有时需开塞露方解，导尿管中小便淡黄。
望诊，面色苍白无华，伸舌不出。
脉诊，脉沉细，按之尚有力。
诊断：少阴表寒证。
治法：
温经散寒。
方机相应：首选麻黄附子细辛汤加味。
处方：
生麻黄8克，熟附子15克（先煎），细辛3克，石菖蒲10克。
生晒参10克（另炖一小时，兑服。）
水煎服，7剂。
年11月19日
二诊：
服药五天后，可停用冰床，体温在38度上下，药已中病守方继进，加重附子量至30克，生晒参改为高丽参10克另炖。
处方
生麻黄8克，熟附子30克（先煎一小时），石菖蒲10克，细辛3克。
高丽参10克（另炖一小时）
水煎服，7剂。
效果
守方继服十余天，体温正常，但由于病程较久，患者一直未能清醒。
案例解析
思考：
1、高热神昏的鉴别诊断
1.1、按照一般的常规思维，不论是辨病还是抓主症，遇到高热、需要冰床降温，并且神志昏迷，我们最先想到的是什么？
一定是安宫牛黄丸之类的“凉开三宝”。现在很多病房遇到这类患者都是按常规用醒脑静注射液，就是这种思维的体现。
这种“对号入座”式的思维与中医辨证论治的理念是格格不入的！
这也是本案患者屡用开窍醒神、冰床降温而病深不解的原因。
关键是没有进一步鉴别寒热虚实。
1.2、《内经》:“察色按脉，先别阴阳”
若是阴证：患者面色苍白、手脚不温，脉沉细。
若是阳热者：面色口唇当红赤或暗红，口气多臭秽，脉多弦滑有力，甚则搏指。
故患者无疑当属阴属寒。
1.3、是虚证还是实证？
若是实证：多见腹胀满、按之多硬，痰涎壅盛，脉多沉而紧、弦，按之有力。本患者可以排除实证，故也不宜苏合香丸来开窍，而应当温阳为先。
2、少阴表证与太少两感的概念界定
2.1、很多教材和论著都把麻黄附子细辛汤证称之为“太少两感”，但从逻辑上说，就是太阳表证+少阴里证，正如《伤寒论》91条所论：伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，圊便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。
这才是真正的太少两感的治法：急救少阴，再图太阳，是有先后缓急的。
2.2、而条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。从逻辑上说，既没有少阴里证（下利清谷、水肿、息高、心悸等），也不是太阳表证（虽恶寒发热，但脉不浮而沉）。
只能诊断为少阴表证，而不是太少两感。
3、综合以上两点
可以较清楚地鉴别诊断，本案属少阴表寒证，故用麻黄细辛附子汤后高热得退。
由于脑积水昏迷已久，终未能醒来，医学有所不能，甚憾！
免责声明：本
