我们常说的意识障碍包括：昏迷、植物状态和最小意识状态。昏迷是一种即无觉醒也无认知的状态，患者表现为不能睁眼，呼叫和疼痛刺激没有应答，也就是我们家属在重症监护室探视看到患者的状态。这是家属会很着急，不知道患者是死是活？
昏迷的患者会慢慢的经过数天到数周不等的时间后进入植物状态，植物状态患者虽然貌似清醒，但是对自己和周围环境完全不能认知。表现为能够睁眼，但是不能和我们进行交流，也就是我们常说的植物人。在这一状态下，一部分患者会永远停留在这一状态中，我们称为“永久植物状态（Permentvegetativestate）”，这时候我们医生也就无能为力了。另外一部分会向前走步入“最小意识状态”。
“最小意识状态”这一部分人很可怜，原来一直被认为是植物状态，直到年，美国的神经内外科及康复协会重新对这部分的患者进行了定义，才把这群苦命的人解救出来。最小意识状态(MCS)是一种严重意识障碍，但是又有别于植物状态，主要表现在患者存在最小但是清晰的认知自己和周围环境的行为。
图1：不同意识状态的进展图示。
意识障碍的出现是大脑受到严重的创伤所致，特别是长时间进入植物状态和最小意识障碍的患者。植物状态患者的治疗、康复时间均较长。无论是脑外伤、煤气中毒、脑梗塞、脑出血，还是低血糖、心跳呼吸骤停复苏后缺血缺氧性脑病导致的昏迷患者，能够恢复意识其共同的特点是救治及时，抓住了治疗最佳黄金期。当然也有的由于病情较重，或者患者存在一些自身的基础病变，如高血压或糖尿病等，需要较长时间的调整和慢性治疗过程。怎样才能促醒植物状态患者呢？
第一步、昏迷急性期的救治。
重型颅脑创伤、大量的脑出血、脑梗塞、心肺复苏后缺血缺氧性脑病或中毒等因素都可导致重度昏迷，在此阶段患者表现为心跳、血压等生命体征的不平稳，颅内高压，瞳孔散大，尿崩症，肺部感染等，生命危在旦夕，需要呼吸机辅助呼吸和维持生命体征的平稳。
这一时期最为危险，需要在监护室内进行监护治疗。我们管理着大量的昏迷患者，必须本着极端负责任的态度来管理患者，全面的思考每一位患者并发症的原因，各个击破，才能走入下一步的治疗。
图2：这一阶段患者病情不稳定，需要监测生命体征的变化。
第二步、亚急性期的治疗。
患者表现为生命体征已经出现平稳，部分患者已经能够睁眼，但是不能交流，这时患者表现为存在急性期抢救生命情况下的开颅去骨瓣减压手术留下的颅骨缺损，或者蛛网膜下腔出血导致的脑积水。
部分家属认为患者没有清醒，颅骨修补和脑积水的分流没有必要，其实这些都不尽然，这两者也会破坏颅内的内环境稳定，影响患者的觉醒，特别是两者同时存在的情况下，我们提倡患者早期即行颅骨修补和脑积水的分流手术治疗。
图3：特别是双侧颅骨缺损，大脑来回摆动，影响脑脊液的正常循环，可能会导致皮瓣下或对侧的硬膜下积液。这时积液分流不是首选，可能颅骨修补后，积液就会自行吸收。图4：创伤性的脑积水可能会导致患者意识持续的恶化，因此及时的脑室-腹腔分流是首选的治疗措施。
第三步、慢性期康复期的治疗。
在这一步前有约80-90%的患者已经能够清醒，剩下的约10%的患者由于损伤的特别严重而进入植物状态或最小意识状态。在这一期间我们会对患者进行重新的床旁CRS-R评分和电生理及功能神经影像评估。在这些评估的同时需要对患者进行一些康复治疗如训练肢体，针灸、按摩、脚踏车、站立床等训练等。
1、电生理的评估，包括听觉脑干诱发电位、上肢体感诱发电位、疼痛相关诱发电位和P。
图5：听觉脑干诱发电位。图6：功能神经影像包括功能磁共振和PET-CT。
为什么需要这些电生理和功能影像评估呢？因为这些患者的语言、运动等功能严重受损，所以不能通过语言和运动表达自己的意识，而电生理和功能影像能够发现患者那些“隐藏的”意识，使我们临床检查有益的补充，这样我们就掌握了更多的证据。评估好意识使我们促醒治疗的必要准备。
来源：植物人昏迷促醒治疗中心
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