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第46期
患者男性，77岁，左枕叶出血起病，MRA和DSA诊断左颞后脑膜脑AVM，合并右侧横窦乙状窦交界处DAVF。于发病后38天行血管内治疗，斯时患者一般情况好，无明显神经功能缺陷，脑内血肿基本吸收。
发病时CT显示左枕叶血肿
MRI显示左颞后、枕叶流空影
DSA超选造影显示：（1）左颞后脑膜脑AVM，由左大脑中动脉角回支、颞后支（显著扩张）以及左颈外动脉脑膜中动脉供血，皮层引流静脉迂曲扩张汇入上矢状窦和横窦，为出血责任病灶。（2）右横窦乙状窦交界处DAVF，由右脑膜中动脉两个后支供血，右下吻合静脉引流，属于CognardIII型，为偶然发现的病变。
左ICA正位造影
左ICA正位造影静脉期，可见引流静脉蜿蜒扩张，应为静脉性出血。
左ICA侧位造影，可以清晰辨识畸形团的主要供血来自左MCA的角回支和异常粗大的颞后支
左ICA侧位造影静脉期，可见引流静脉瘤样扩张
左ECA造影正位显示呈?型的MMA供应畸形团
右CCA造影正位显示右侧的另一处病变
右CCA侧位造影显示由脑膜中动脉供血的DAVF（枕动脉分支应该也有潜在供血），直接由下吻合静脉引流到侧裂静脉，供血和引流都比较单纯。
栓塞策略——
先栓塞出血的责任病灶（左侧的脑膜脑AVM），再栓塞非责任病灶（右侧的DAVF）。为什么决定一期处理非责任病灶呢？一是因为该DAVF为直接引流到皮层静脉的CognardIII型瘘，皮层静脉参与瘘的引流是脑出血并发症的高危因素；二是因为该瘘解剖构成比较单一，范围局限，处理的风险和难度不大，干脆搂草打兔子一并干掉它。
责任病灶的栓塞必然是重中之重，该出血性AVM供血复杂，如何有序选择供血动脉按部就班逐一栓塞呢？原则是先内后外（先栓颈内供血，再栓颈外供血）或先软后硬（先栓软膜支供血，再栓硬膜支供血，不要想污了哈）。就该病例讲，就是先栓大脑中动脉分支的供血，再栓脑膜中动脉的供血。原因如下：1.硬膜支特别是脑膜中动脉往往是根治脑膜脑AVM或DAVF的最关键通路。由于硬膜支固定在硬膜上，故通过硬膜支打胶，容许胶长距离、长时间返流而无拔管时的撕破血管之虞，术者可以从容地享受胶逐步蚕食病灶的过程。制胜一击当然最后出手了。2.软膜支的畸形端更脆弱更易破裂，先阻断软膜支，就可以高枕无忧地通过硬膜支处理畸形团或瘘口了。以前有过一个脑膜脑AVM的病例，我们通过脑膜中动脉打胶，畸形团铸型已经很满意了，前循环造影畸形团已经不显影了，但随后行后循环造影时发现大脑后动脉供血支的畸形端正突突外溢造影剂，赶紧又把这个软膜支闭掉了才转危为安。
为畸形团供血的软膜支往往是多支，那又该如何选择栓塞次序呢？个人认为本着“先细后粗”的原则可能更安全。就是说，先栓塞细小的供血支，后栓塞粗大的供血支。粗大的供血支血流量大、流速快，有时合并瘘的成分，所以通过粗供血支注入的胶很容易跑到静脉端，此时引流静脉必然被堵不畅，而如果其他供血支仍存在供血，则可能发生畸形团压力增高、破裂出血的情况。当然，如果细的供血支确实难以超选，也不必勉强为之，通过易超选的供血支注胶逆向阻断难超选的供血支是可以实现的。
啰里啰嗦一大堆，看图说话最直观——
先走左颈内——
第1步走左大脑中动脉颞后支的较细的下支，第2步走角回支，第3步走粗大的颞后支主干。
再走左颈外——
第4步走左脑膜中动脉后支的上支，完成左侧责任病变的栓塞。
最后走右颈外——
第5步走右脑膜中动脉后支，完成右侧非责任病变的栓塞
策略制定好了，手术操作就行云流水了
6FGuiding置于左ICA，Roadmap
第1步，Marathon在Traxcess14微导丝引导下进入左颞后支主干向下发出的细支
管头抵达畸形团后行微量造影
注入Onyx18，胶适度返流后即拔管。蒙片可见胶主要在供血动脉铸型，没有多少进入畸形团。不着急，热身而已。
第2步，第2根Marathon在路图指示下走左侧角回支
Marathon经角回支抵达畸形团后微量造影
注入Onyx18，空白路图下见胶仍然只是在供血动脉远端分支内铸型，难以进入畸形团。不着急，前戏而已，好戏在后面。
好了，收拾完俩喽啰，第3步该收拾大Boss了，重头戏马上开场！为畸形团供血的颞后支主干太粗大了，血流汹涌，直接注胶担心跑胶。我们决定双管齐下，一根Echelon10置于畸形团近端的供血动脉内准备置入弹簧圈来“截流”，一根Marathon深入畸形团内准备注胶来“断流”。
Marathon抵达畸形团后微量造影，显示血流流量大、速度快
用Echelon10送入第一枚弹簧圈（QC-2-8-helix）
弹簧圈解脱后像断了线的风筝被血流冲进畸形团入口
第二枚同规格弹簧圈解脱后照样被血流冲入畸形团入口
后续三枚弹簧圈（分别为QC-3-8-helix，4-12-helix，4-12-3D）驻留在供血动脉内
微量造影显示血流速度明显减慢
此时放心经Marathon注射Onyx18胶，空白路图下见胶在畸形团内弥散、铸型良好
换空白路图继续注胶
造影显示大脑中动脉分支（角回支和颞后支）对畸形团的供血完全消除
Guiding撤至左CCA造影显示左颈外动脉-脑膜中动脉还存在供血，但较术前已有明显减少
按计划进行第4步，Marathon走脑膜中动脉后支的上支，微量造影显示少许残留的畸形和缓慢引流的静脉
空白路图下注胶
左颈外造影显示脑膜中动脉后支的下支仍有少量供血
空白路图下继续经原上支注胶，可见胶逆行进入MMA后支的下支
两支MMA后支均被阻断，蒙片可见胶的走行
左颈总动脉造影显示左侧的责任病灶完全消除，其实现在就可以交卷了，分
且慢，还有20分附加题，就是处理对侧的无症状病灶——右颈外造影可见MMA供血、Labby静脉引流的瘘
第5步，Marathon经右MMA后支进入瘘口
注胶完全栓塞该瘘，蒙片可见胶在MMA后支和静脉端内的铸型
术后右颈总造影显示右侧横窦乙状窦交界处DAVF完全栓塞
结束栓塞后复行双椎动脉造影，确认后循环对病灶没有供血。硬脑膜动静脉畸形栓塞治疗的特点就是按倒葫芦起来瓢，有时在消除掉前循环对病灶的供血后，原来并不显影的后循环的潜在供血可能就会满血复活。曾经有一个教训，脑膜脑动静脉畸形患者，前循环供血全部打掉，大脑后动脉分支残留供血，拟二期再栓，但术后当夜即脑出血，开颅清除血肿才挽回一命。所以对于脑膜脑动静脉畸形，如果栓塞后引流静脉已经不畅或闭塞了，则必须干掉前后循环的所有供血动脉，勿留后患。行百里路半九十。
患者麻醉苏醒后语言和四肢活动均正常。
回顾一下术后的画风
面对此情此景，我想赋词一首：西江月——大道康庄莫走，小桥辗转偏行。一支轻骑捣黄龙，顿绝援兵痴梦。朝鬓暮云竹簇，秋枝夏草荆丛。挥毫泼墨斗天工，画里风情谁懂？上阕言“武”，意指通过一支细小动脉分支直达动静脉瘘口，阻断所有其它供血动脉的参与。下阕言“文”，意指Onyx胶在血管内的铸型如水墨丹青，谁能懂究竟画了些什么？
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