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1第一部分21岁女性患者，来自柬埔寨，为右利手，既往无头痛病史，近2周出现双侧前额部疼痛，进行性加重。近期无病患接触、外出旅游史。自3岁移居美国。患者无发热、颈强直、畏光、畏声或恶心呕吐。近期出现体重下降及心悸。既往无吸烟、使用非法物质及高危性行为史。患者无怀孕且否认正在避孕。
患者体查无神经系统阳性定位体征。予行头颅CT检查以排除急性颅内病变，检查结果提示颅内存在一个异常病灶，遂予完善常规及增强MRI（图1）。
图1头颅CT示右侧岛叶低密度病灶；头颅MRI示右侧岛叶弥散受限，FLAIR上也可见此处异常信号。
（A）头颅CT示右侧岛叶低密度（白色箭头）。（B）DWI和（C）ADC示右侧大脑中动脉供血区从右侧岛叶下白质延伸至右侧颞角的脑室周围白质弥散受限.（D）FLAIR也可见同部位的异常征象。
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思考问题：
1．该患者需考虑哪些鉴别诊断？
2．如何进行进一步评估？
2第二部分结合患者头痛症状和头颅CT检查结果，予完善头颅MRI检查，结果示右侧岛叶下白质延伸至右侧颞角的脑室周围白质、顶叶下部及额颞岛盖部，即右侧大脑中动脉供血区弥散受限，伴有小的脑回样增强和软脑膜增强，高度提示早期脑梗死。结合新发头痛症状及影像学提示存在脑缺血，鉴别诊断包括：脑卒中、中枢神经系统血管炎、可逆性脑血管收缩综合征，及可能性较小的脑皮质静脉血栓形成（头颅MRI可见脑梗死或脑出血为典型的非动脉分布特征）、脑膜炎（头颅MRI可见软脑膜增强）及脑炎。
在有卒中样症状的年轻患者（45岁）中还应考虑以下疾病：伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）、线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS综合征）及Moyamoya综合征。当出现相关的临床证据时，还应将感染性心内膜炎脓毒栓子引起感染性血管炎纳入考虑。
为明确血管炎的诊断，予患者行腰穿检查。脑脊液检查结果示蛋白为.6mg/dL，葡萄糖17mg/dL,白细胞个(中性粒细胞62%,淋巴细胞32%,单核细胞6%),红细胞50个，脑脊液涂片革兰染色阴性。脑脊液中有核细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖降低，蛋白升高。结合以上，我们考虑患者患有脑膜炎，并发血管炎。予患者经验性启用静脉抗生素及阿昔洛韦治疗。
如果考虑为细菌性脑膜炎，应立即给予抗生素治疗，即使还未获取脑脊液标本。肺炎链球菌与脑膜炎奈瑟菌是儿童和50岁以内的成年人感染最常见的两种病原体，推荐使用万古霉素和头孢曲松进行治疗。如果考虑为病毒性脑炎，在等待单纯疱疹病毒PCR结果时应先给予阿昔洛韦治疗。在给予患者首剂抗生素前15-20分钟或同时给予地塞米松（10mgq6h连用4天）可显著减少不良预后。
该患者突然出现左侧面部及上肢乏力，予行头颈部CTA检查以明确是否存在血管炎或头颈部血管夹层。CTA示右侧大脑中动脉M1段节段性狭窄（随后被常规血管造影证实）（图2A），同时意外地发现患者存在颈部淋巴结病变（图2B）。予完善胸部CT检查，结果提示多发肺部结节、腋窝及纵膈淋巴结病变（图2C）。
图2常规血管造影示右侧大脑中动脉M1段节段性狭窄；颈部和胸部CT可见淋巴结病变；头颅CT可见结核瘤。
（A）常规血管造影可见右侧大脑中动脉M1段节段性狭窄（白色箭头）以及其它供血区血管的狭窄和扩张，提示血管炎。（B）CT示双侧颈部淋巴结团块，最大的位于右侧锁骨上，大小1.7×1.8×4.9cm（右上图：白色箭头）。（C）胸部CT示肺门淋巴结病变和散在的肺部结节。（D）头颅CT增强可见多个大小约为10-13mm、边缘增强的肿块,位于前交通动脉、右侧大脑中动脉及右侧后交通动脉区域，提示结核瘤。可见软脑膜不规则增强，累及右侧大脑中动脉池和岛盖。
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思考问题：
1.这一意外发现为鉴别诊断带来哪些新方向？
2.下一步诊疗计划是什么？
3第三部分结合影像学提示的多发肺部结节及颈部和纵膈淋巴结病变，该患者应考虑以下鉴别诊断：感染（分枝杆菌感染、病毒性肺炎、真菌感染）、结节病及可能性较小的转移性疾病（甲状腺癌、黑色素瘤、绒毛膜癌、肾癌）。
下一步应行淋巴结活检。从右锁骨上淋巴结获取病理标本，标本抗酸染色涂片结果为阳性（图e-1来自Neurology网站，网址为Neurology.org），苏木精-伊红染色可见干酪样坏死，提示结核病。
再次予行腰椎穿刺检查，结果仍为中性粒细胞升高，这可见于结核性脑膜炎早期。典型的结核性脑膜炎的特点为淋巴细胞升高（-个）、蛋白升高（50–mg/dL）及葡萄糖降低（45mg/dL），结核性脑膜炎的急性期可与细菌性脑膜炎极为相似。
经验性给予患者四联抗结核药物，包括利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇（RIPE），并加用维生素B6及静注地塞米松治疗肺部和中枢神经系统结核病。
抗结核药物中，异烟肼和吡嗪酰胺可很好地通过血脑屏障。异烟肼和利福平治疗中枢神经系统结核病的总疗程为9-12个月，吡嗪酰胺和乙胺丁醇用于起始治疗的前2个月。
第4天时，患者出现嗜睡和反应欠佳。无新发神经系统缺损症状。复查头颅CT较前无变化。心电图提示多形性室性心动过速，提示尖端扭转型室速（图e-2）。该患者心电图的校正QT间期延长至ms，且出现窦性心动过缓与间歇性交界心律。
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思考问题：
1.患者出现心律失常可能的原因是什么？
4第四部分尖端扭转型室速可见于电解质代谢紊乱（如低钾、低镁、低钙血症）、药物因素（如抗心律失常药、抗组胺药、抗菌药物、精神类药物）、遗传性长QT综合征、缓慢性心律失常、神经性厌食症及脑血管病变（如蛛网膜下腔出血和脑卒中）等。
约6%的急性脑卒中患者在起病30天内出现不明原因猝死。脑部损伤，尤其是蛛网膜下腔出血和脑卒中，会引起自主神经系统改变，进而引起心律失常和心源性猝死。心电图检查异常包括节律紊乱（如心房颤动与室性心律失常）、QT间期延长、ST段、T波改变或电轴左偏。正如该患者，当脑卒中影响非优势半球岛叶皮质，累及边缘系统、弥漫性皮质下自主神经中枢及下丘脑时，可引起心电图的异常。
患者血钾曾低至2.8mmol/L，已予纠正。症状出现24小时前曾予患者使用一剂氟哌啶醇，此药可延长QT间期，已停用。
尽管以上紊乱已纠正，患者仍存在室性心律失常，考虑为继发于非优势半球岛叶卒中，予植入除颤器，随后患者病情稳定出院，继续服用四联抗结核药物。
1周后，患者因头痛加重、畏光、视物模糊再次来诊。
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思考问题：
1.患者出现新症状的可能原因有哪些？
2.如何解读头颅CT（图2D）结果？
5第五部分中枢神经系统结核病的患者出现头痛急性加剧的可能原因包括结核性脑膜炎或血管炎进展、脑积水引起颅内压升高或结核瘤形成。结核性血管炎相关脑梗死通常发生在尾状核、内囊膝及丘脑前外侧。相比之下，动脉粥样硬化性脑梗死多倾向于出现在内囊后肢、豆状核以及丘脑后外侧。
头颅CT增强提示多发结核瘤。给予患者更广谱的抗生素，包括阿米卡星、莫西沙星和利奈唑胺。耐药性疾病快速基因型检测试验结果为阴性。予患者继续使用同前四联抗结核药物和莫西沙星抗结核治疗。
予静脉使用阿片类药物后患者头痛缓解。出院后该患者加入卫生署的直接观察治疗项目，且在此后的随访中无诉不适。
6DISCUSSION讨论大约10%的结核性脑膜炎患者可出现结核瘤。病灶可为单发，但常见为多发，典型常伴周围水肿和环形增强。结核瘤可出现于脑、脊髓、硬膜下腔、蛛网膜下腔和硬膜外腔。
在接受四联抗结核药治疗时出现结核瘤，应警惕免疫重建炎症综合征（IRIS）可能。IRIS可使亚临床感染显现，或引起治疗后的感染再次复发。类固醇被认为既可用于结核病的治疗又可预防IRIS。推荐延长疗程及缓慢减量，以避免病情进展恶化。
美国疾病预防控制中心和预防监测报告显示美国的结核病发病率有所下降，年至年为2.2%。这一下降幅度是在过去十年中是最小的。在国外出生的美国居民发病率比美国本土出生的居民高13.4倍。在国外出生的人中，亚洲人患结核病的人数最多，其结核病发病率比非西班牙裔白人高28.5倍。非西班牙裔黑人和西班牙裔的发病率比非西班牙裔白人高8倍。
通常，结核病被认为是一种热带地区的疾病，但现的确已波及美国。本病例提示在一个患有结核病的病人身上，可有多种临床表现——脑膜炎、血管炎及结核瘤。本病例也提示了非优势半球岛叶皮质的损伤或脑卒中对自主神经系统功能有影响。
全文终编辑：李会琪
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