脑积水的治疗
脑脊液
脑脊液是存在于脑室及蛛网膜下腔的一种无色透明的液体。总量为～ml。平均每日产生量为ml。脑脊液包围并支持着整个脑及脊髓，有效地使脑的重量作用减少至1/6，对外伤起一定的保护作用。在清除代谢产物及炎性渗出物方面，起着身体其它部位淋巴液所起的作用。
一、脑积水的治疗有哪些方法？一旦脑积水诊断成立，且引起临床症状，应尽早治疗。自19世纪以来，对脑积水的手术方法已相继提出20多种，归纳起来有三个方面：1、减少脑脊液分泌的手术。2、脑脊液分流手术。3、解除阻塞病因的手术。其中减少脑脊液分泌的手术有脉络丛切除术、内镜脉络丛电灼术。脑脊液分流手术包括颅外分流术和颅内分流术。其特点及方法如下：颅外分流术是指将脑脊液引流入血液循环系统、淋巴系统、其他脏器或体腔并使之被吸收。主要手术方法可分为：1、脑室腹腔分流术：是目前被广泛采用的方法，疗效肯定。2、脑室心房分流术：也是被广泛采用的方法，效果良好。但如发生感染或败血症可危及生命，故目前多作为脑室腹腔分流手术的备用方案。如病人存在腹部情况可能引起腹膜粘连或影响手术操作（如：曾做过肠道手术、发生过腹膜炎、做过胃造瘘手术等）可考虑行脑室心房分流术。3、脑室颈静脉分流术：较少应用。4、脑室颅内静脉窦分流术：较少应用。颅内分流术是在侧脑室与蛛网膜下腔之间建立通路。手术方法包括：导水管内置管术、第三脑室造瘘术、侧脑室枕大池分流术等。由于这些方法仅适用于脑室系统阻塞的病人，手术指征受到一定限制。解除阻塞病因的手术有切除颅内占位病变，切除局限于第四脑室正中孔的膜，切开中脑导水管的瓣膜等。当前疗效确切且常用的是脑室腹腔分流术和内镜下三脑室底造瘘术。三脑室底造瘘术对于非交通性脑积水疗效确切，对于交通性脑积水疗效欠佳。脑外伤康复期发生的脑积水多为交通性脑积水，因此多采用适合各种类型脑积水且疗效肯定的脑室-腹腔分流手术。二、分流管的类型有哪些？特制的分流管具有单向性防逆流和控制脑脊液流量防止颅内压过低的功能，有可按压的阀门装置供测试导管的通畅性和起冲击防堵塞的作用，以及防虹吸作用的装置等。分流管分为固定压力、可调压、抗虹吸三种。固定压力分流管分为：超低压、低压、中压、高压。固定压力的分流管价格相对较便宜，但在体外无法调节分流阀的压力，如果分流阀压力选择不当，可能导致分流过度或分流不足，致分流手术失败。可调压式分流管可根据病人症状及影像表现在体外对分流阀压力进行调节，避免了分流不足或分流过度，以达到最佳治疗效果，但价格相对较贵。抗虹吸分流管是在普通型导管的基础上增加了抗虹吸功能，使直立位时分流管的液流阻力同平卧位时相仿，保持匀速引流，避免了过度引流后出现的硬膜下积液、慢性硬膜下血肿等并发症。三、分流管需要更换吗？1、分流管后期如果发生阻塞，引起临床症状，需要更换。2、如果应用的是固定压力的分流管，有可能会导致病人分流不足或分流过度，如果引起相应的临床症状，则需要更换。颅脑损伤后形成的慢性脑积水机制较复杂，所以应尽量选择可调压力分流管，因为可调压分流管可以根据病人的临床症状在体外调节分流管的压力，选择出对病人最合适的压力，而且在颅脑损伤不同阶段恢复期的病人压力可能会有变化。3、如果发生分流管感染，需要拔除分流管控制感染，待感染控制后再根据病人具体情况再次置入分流管。四、脑室腹腔分流手术常见的并发症有哪些？1、堵管：表现为脑积水的症状经历一段时间后又加重，或术后CT检查脑室已经缩小复查时又扩大；按压分流管的阀门装置时感觉阻力增大难以按下，或按下后不易再充盈。常见的堵管原因有：①脑脊液蛋白含量过高：若脑脊液蛋白超过5g/L，堵管的机会明显增加。②脑室内出血：血液或血凝块可堵塞分流管的脑室端，采用脑室心房分流术者，血液逆流可堵塞分流管的心房端。③大网膜粘连包裹或挤入引流管的腹腔端内。2、感染：来源有：①皮肤（如覆盖阀门的皮肤溃疡）；②分流管（如灭菌不彻底，阀门等处易有细菌藏身）；③手术操作污染。术后感染为棘手问题，对脑室心房分流术者后果尤为严重。临床可表现为寒战、高热等急性感染征象，也可呈持续发热、贫血等慢性菌血症表现，血培养阳性而脑脊液培养阴性。预防感染须极力避免在感染尚未完全控制的情况下施行分流术，注重对分流管和手术器械的高度灭菌要求，严格的无菌操作和无损伤操作。如果病人出现高热，颈部抵抗，要怀疑是否为分流管感染，需行腰穿检查化验脑脊液以明确诊断。一旦感染抗生素常无效，需取出分流管，才能控制感染。3、消化道症状：表现有腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲下降等，主要是由于脑脊液对腹膜的刺激所致。4、低颅压综合征：表现为头痛、头晕、恶心等等，头CT显示脑室呈裂隙状。主要是因为分流管压力选择不当导致过度分流。如出现低颅压综合征，应让病人平卧，严重者需更换分流管。五、脑室腹腔分流手术后如何观察分流管是否正常？分流手术后可以通过按压头皮下分流的阀门观察分流管是否通畅。如果分流阀按下比较费力，则可能提示腹腔端分流管有堵塞；如果分流阀按压后回弹较慢，甚至不能回弹，则可能提示脑室端分流管堵塞。如果按压力度适中，回弹速度适中则可能提示分流管通畅。但最终确定需要通过病人的影像学检查、临床症状及医生的专业检查。六、分流术后日常生活护理需要注意哪些问题？1、分流术后的病人应尽量避免发生上呼吸道感染、肺炎及其他系统炎症引起的菌血症，因为血液中的细菌有可能播散附壁到分流管引起感染，增加感染的机会。2、分流阀附近的头皮感染，可能会沿分流管播散到颅内引起颅内感染，所以平时要注重病人的头皮护理，尽量避免分流阀附近的头皮长期受压而引起缺血坏死，造成感染等。3、颅内感染可以引起腹腔内感染，腹腔内感染也有引起颅内感染的可能性，所以病人如果出现腹痛、腹胀、腹肌紧张等腹部体征，要引起注意。七、分流手术后脑积水就能治愈了吗？分流手术是将过多的脑脊液分流到腹腔吸收，缓解及阻止脑积水引起的进一步脑损伤，不能恢复颅脑损伤之前的脑脊液循环动力学，因为颅脑损伤后形成的脑积水是因为损伤的脑组织对脑脊液的吸收能力下降而造成的脑脊液在脑室内或蛛网膜下腔内积聚而引起的临床症状。研究表明，65%的病人术后症状明显好转，19.5%的病人相对好转，15.5%的病人没有改善。往期文章
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