最近，加拿大心脏与卒中基金会（HSFC）发布了“超急性期卒中的临床管理指南”，为既往相关指南的第5次更新，主要内容包括短暂性脑缺血发作（TIA）、缺血性卒中、颅内出血（ICH）、蛛网膜下腔出血（SAH）等的评估、治疗等，共包括八大方面的内容。
其中最显著的变化为急性局部缺血性卒中和近端颅内动脉闭塞患者的血管内治疗。该指南相关内容于年8月发表在IntJStroke杂志上。
卒中为全球范围内发病率高、且所致负担较重的疾病。据统计，医院，每9分钟即有一名患者因卒中或TIA接受治疗，卒中也是导致患者较高致残率和死亡率的重要原因。
超急性期卒中（hyperacutestroke）的评估和管理尤其重要，主要体现在疾病发作后最初几个小时内，包括所有与TIA、缺血性卒中、ICH、SAH等在内的院前处理和紧急处理。
加拿大卒中最佳实践推荐（CSBPR）每两年对现有指南进行更新，此次涉及的模块即为超急性期卒中的管理。在该指南中，证据等级从高到低依次为：A级、B级和C级。
一、非致残性卒中和TIA的管理
对于在门诊或初级保健机构就诊的卒中或TIA患者，应由经验丰富的卒中管理专家对其进行临床评估，以明确其卒中复发的风险、合适的检查和管理策略。
卒中复发风险评估与处理
①若患者在48h内出现可疑TIA或非致残性缺血性卒中，且伴有短暂性、不稳定性、和（或）持续单侧肢体（面部、上肢或下肢）无力、和（或）言语错乱，应考虑为卒中复发风险最高。（B）
?对于此类卒中复发风险最高的患者，应立即将其转入急诊科进行进一步卒中管理，包括脑血管影像学检查、适当给予阿替普酶（tPA）。（C）
?应立即进行紧急脑部影像学检查，包括计算机体层摄影（CT）、核磁共振成像（MRI）、无创血管造影[CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）]等。（B）
?应立即进行心电图（ECG）检查。（B）
②若患者在48h内出现可疑TIA或非致残性缺血性卒中，且伴有短暂性、不稳定性症状，但不伴有运动无力或言语错乱（如单侧感觉缺失、急性单侧视力丧失、双眼复视或辨距困难等），应考虑为卒中复发风险较高。（C）
?对于此类卒中复发风险较高的患者，应在当天将患者转至最近的卒中预防机构或可提供进一步卒中管理的急诊室。（B）
③若患者在首次发作后48h内至2周之间，出现短暂性、不稳定性、或持续单侧肢体（面部、上肢或下肢）无力、或言语错乱，应考虑为卒中复发风险增加。（B）
?此时患者应尽快接受全面的临床评估和检查，并尽量在24h内与较高级医疗保健机构取得联系。（B）
④若患者在首次发作后48h内至2周之间，伴有短暂性、不稳定性症状，但不伴有运动无力或言语错乱（如单侧感觉缺失、急性单侧视力丧失、双眼复视或辨距困难等），仍然可考虑为卒中复发风险增加。（C）
?此类患者应尽快接受全面的临床评估和检查，并尽量在2周内与较高级医疗保健机构取得联系。（B）
⑤若患者在可疑TIA或非致残性缺血性卒中2周后，出现上述提及的症状，应考虑为并不十分紧急的情况，但仍需卒中方面专家或神经科医师对其进行全面评估，时间普遍在发作后1个月内进行。（C）
TIA且不需进行紧急溶栓或血管内治疗患者的临床检查
⑥所有可疑TIA或非致残性缺血性卒中患者，均应接受的初始检查包括：脑部影像学检查、颈动脉无创血管造影。（B）
?颅外血管影像学检查主要是明确是否存在颅外颈动脉狭窄，并进行可能的颈动脉血运重建。（A）
?在进行脑部CT时，应实施CTA，以评估患者颅内和颅外循环情况。（B）
?在实施CTA或MRA时，应包括评估颅内和颅外循环系统状况。（C）
?进行CTA时，颈动脉超声（用于颅外血管造影）和MRA均可选择，但实际情况应基于设备可用性和患者临床特征。（C）
?CTA可实现颅内循环、后循环、主动脉弓等可视化，有助于明确卒中病因，对治疗临床方案大有裨益。（C）
⑦除外上述检查，接下来的实验室检查应常规进行，包括血液学检查（全血细胞计数）、电解质、血凝检查[包括活化部分凝血酶原时间（APTT）、国际标准化比值（INR）]、肾功能、（肌酸酐、肾小球滤过率）、末端毛细血管血糖（CG）等。（C）
⑧所有可疑TIA或非致残性缺血性卒中患者，应接受ECG检查，以评估其心律情况，并发现部分心脏疾病，如心肌梗死、左心室肥大等。（C）
⑨对于接受ECG或心律监测（如监测24h或48h）的患者，若未显示心房颤动，但怀疑为心源性原因，应将监测时间延长至30d，以检测突发性心房颤动。（B）
⑩对于某些卒中发病机制不明的患者，可考虑进行超声心动图检查。（C）
?对于存在缺血性卒中证据、但未入院治疗的患者，应评估其功能障碍情况，如认知功能、抑郁的筛查、运动情况等。（B）
二、急性卒中的院前急救管理
可疑急性卒中患者的院前管理包括及时联系、管理、运送等，应及时处理，且这些一般都是同时进行的。
①患者、看护者或其他公众人员应及时与EMS机构联系，拨打医疗机构急救电话。（B）
②EMS机构的急救人员应具备以下素质：可以快速识别可能的卒中症状（可通过患者面部、四肢、语言等方面判断）、初步进行卒中诊断、初步判断药物使用情况、并及时将患医院进行救治。（C）
③EMS急救人员应使用标准的急性卒中院外诊断筛查工具，作为院外评估的一部分。（B）
④EMS急救人员应从患者、患者家庭成员、其他目击者那里获取准确的信息，包括发作时间、出现的症状、发作后出现的继发事件、共存病情况、最近药物使用史等。（C）
⑤可疑急性卒中患者的紧急治疗应越快越好，时间窗为4.5h内，最理想的时间为发作为20min以内。（C）
⑥现场初始评估还应包括血糖水平检侧。（B）
⑦医院之前，应告知患者家庭成员以下内容：包括推荐家庭成员或可代替患者做决定的成员陪同、携带患者既往健康情况的资料、提供用药情况、共存病情况等信息。（C）
⑧患者疾病状况和医疗机构的条件均是需要考虑的因素。对于患者，如病情稳定情况、是否需要紧急处理、院前症状持续时间、是否需要紧急血管内治疗或溶栓治疗、治疗时间窗的问题等；对于医疗机构，应判断其是否存在进行紧急处理患者的能力，如一些治疗设备等。（C）
⑨医院急诊室，对于需要接受溶栓治疗或血管内治疗的患者，用优先处理。（B）
⑩医院急诊室提供详细的患者信息，包括卒中发作时间、持续时间、患者年龄、共存病、用药史等情况，尽量详细。（C）
三、入院后对急性卒中患者进行评估和管理
①所有转至急诊室的可疑急性卒中患者，均应立即接受临床评估和检查，以明确诊断、排除疑似卒中的疾病、确定患者是否符合溶栓治疗和血管内治疗指征，并拟制定长期管理方案。（B）
②对于卒中或TIA患者，若没有经过诊断性评估、功能损伤评估、制定二级预防和管理方案，不应从急诊室出院。（B）
③对于可疑急性卒中患者，应对其气道、呼吸和循环等方面进行快速评估。（B）
④神经系统检查用于发现是否存在局部神经功能损害以及明确卒中严重程度。（B）
⑤急性期的评估应包括心率、心律、血压、体温、血氧饱和度、水合状态、疾病活动度。（B）
⑥急性血液系统检查应作为初始评估的一部分，包括电解质、血糖水平、血凝、肌酸酐、肌钙蛋白水平等。（B）
⑦应进行心电图检查。（B）除非患者血流动力学状态不稳定，否则不应延迟心电图检查，以评估溶栓治疗和血管内治疗方案。（C）
⑧若患者存在急性心脏病或肺部疾病的证据，应进行胸部X线摄影检查。（B）除非患者血流动力学状态不稳定，X线摄影检查可延迟至指定出急性治疗方案。（C）
⑨应尽早进行吞咽困难筛查（swallowscreening），但是此时不应延迟指定治疗方案。（A）理想状态下，吞咽困难筛查应在入院后24h内实施。（C）
?在吞咽困难筛查确认正常之前，患者应保持“禁食-非口服（NPO）”状态。（B）
?在吞咽困难筛查确认正常之前，不应给予口服药物；备选给药途径为经静脉给药或经直肠给药。（B）
?卒中或TIA发作后前几个小时内，患者临床特征即可发生改变，因此，应谨慎评估和监测患者吞咽功能。（C）
?吞咽功能筛查结果异常的患者，应交由吞咽评估方面有经验的专家，进行更深入的吞咽功能评估。（B）
⑩无论新发的癫痫发作是在卒中发作前还是卒中发作24h内，若不能自限，均应进行合适的短效药物治疗（如，劳拉西泮）。（C）
?在卒中发作前或卒中发作24h内发生的单发、自限性癫痫发作，应进行监测以防癫痫复发。复发性癫痫的卒中患者，应进行合理治疗。（C）
?新生儿或儿童发生卒中时伴发癫痫是比较普遍的。对于此类患儿、以及出现不明原因的意识下降的成人患者，应重视和加强癫痫监测。脑电图（EEG）是用于监测的备选方案之一。（C）
?卒中发作后早期（4周内）和晚期（4周后），发生一次或多次癫痫发作的患者，应进行抗癫痫治疗。可使用EEG或其他检查排除导致癫痫发作的其他原因，如感染。（C）
?对于急性卒中患者，不推荐常规使用预防性抗癫痫药物。目前尚无有力证据支持预防性抗癫痫治疗的获益，而有些证据已显示其可对神经功能转归产生不利影响。（C）
?所有可疑急性卒中患者，均应及时进行脑CT检查、CTA（颅内和颅外动脉）。（A）
?对于需要接受急性卒中治疗的缺血性卒中患者，进一步CT检查，包括CTP（评估脑血流量）、多态动态CTA均应作为初始评估的一部分，但这不能延迟指定溶栓治疗和血管内治疗方案的制定。（B）额外影像学检查，如MRI或MRA也可作为备选检查，但不能延迟治疗方案的制定。（C）
?所有可疑TIA或缺血性卒中患者均应进行ECG检查，以评估是否存在心脏解剖学异常。若怀疑存在导致卒中的心脏原因，应进行超声心动图检查，包括儿童和年轻人，可能合并感染性心内膜炎。（C）
?对于接受溶栓治疗的缺血性卒中患者，血压过高时应予以治疗，以减低继发颅内出血的发生风险，一般将血压降至/mmHg以下。（B）对于不符合溶栓治疗指征的缺血性卒中患者，高血压不应常规处理。（C）
?对于血压过高者，如收缩压mmHg、舒张压mmHg，降压幅度应在15%左右，而不应超过25%。不应快速、大幅度降低血压，这可能会加重已存在的缺血或导致新的缺血病灶，尤其是对于颅内动脉闭塞、颅外颈动脉闭塞的患者。（C）
?所有可疑急性卒中患者，均应及时检查其血糖水平，并及时纠正低血糖。（B）
?对于氧饱和度低于95%的患者，应进行补充给氧，或将其维持至92%以上。而氧饱和度正常的患者，则不需给予额外补氧。（C）
?避免留置导尿管，以降低尿道感染风险；若使用，需每天进行监测并及时移除。（A）应将患者体液状态和尿潴留情况作为生命体征的一部分进行谨慎评估，并将感染风险降至最低。（C）
?应常规监测体温，若体温高于37.5℃，应给予治疗。对于部分患者，基于临床表现和既往病史（如，脉管炎），应合理进行额外的检查和评估。（B）
四、急性缺血性卒中的治疗
①对于发生致残性急性缺血性卒中的患者，应立即进行评估，确定患者是否具有内科治疗联合静脉tPA治疗（时间窗为4.5h）、介入治疗联合血管内治疗（时间窗为6h）适应证。（A）
②对于发生致残性卒中患者，若从发作至接受评估的时间为12h，有限的证据支持血管内治疗对此类患者有益。（B）
③若患者脑CT检查显示广泛梗死的早期迹象，且Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）小于6分，此时是否进行溶栓治疗或血管内治疗应取决于主治医师的临床判断。（B）
④若进行血管内治疗，患者应存在前循环近端闭塞的证据。（A）
⑤符合溶栓指征的患者应在治疗时间窗4.5h内接受溶栓治疗。（A）任何不确定因素，应向卒中方面专家、影像科医师等咨询。（C）
⑥对于所有符合溶栓指征的患者均应尽快接受静脉tPA治疗。（A）从入院至溶栓的目标时间（targetdoor-to-needletime）应小于60min，中位时间为30min。（B）
⑦tPA给药模式应遵循美国卒中学会指南推荐：一次剂量为0.9mg/kg、最大剂量为90mg；10%（0.09mg/kg）在1min内通过静脉推注给予，其余90%（0.81mg/kg）在60min内通过静脉注射给予。（A）
⑧对于有些患者，如患卒中的儿童或孕妇，关于静脉溶栓治疗获益的证据比较有限，此时应与卒中专家、主治医师、患者本人等进行沟通。（C）
⑨对于tPA相关出血事件，是否常规使用新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物或血小板输注，目前证据不十分充分。（C）对于tPA所致血管性水肿，应停止tPA输注。必要时使用气道辅助措施，给予氢化可的松mg、苯海拉明50mg、雷尼替丁50mg。是否使用肾上腺素喷雾，应权衡利弊，其可能至突发血压升高或增加颅内出血风险。（C）
⑩进行血管内治疗时，应多学科合作，包括影像科、急诊科、神经科、神经介入科等，并通过CT或CTA等检查选择合适的患者。（A）
?对于经选择的致残性卒中患者，若从发作到此时的时间为6~12h，且影像学、临床学特征都符合条件，应考虑进行血管内治疗。（B）从接受CT检查至穿刺时间应尽量短，理想时间为60min以内。（C）
?血管内治疗适合那些接受静脉tPA溶栓但是不符合溶栓条件的患者。（A）对于同时符合静脉溶栓和血管内治疗的患者，应接受静脉tPA溶栓治疗，当同时准备血管造影时即可着手实施。（A）
?可回收支架（retrievablestents）为血管内治疗的首选。（A）其他治疗设备，如血栓抽吸装置，是否使用取决于当地治疗方案和医师意见。（C）
?对于接受血管内治疗的患者，大多数均不应进行择期全身麻醉和插管。仅在患者具有某些医学指征时，方可考虑全身麻醉，如气道萎陷、呼吸抑制、意识障碍、重度兴奋状态等，且此类患者应避免持续低血压状态。（B）
五、紧急阿司匹林治疗
①对于所有没有接受抗血小板药物治疗和tPA治疗的急性卒中患者，在脑部影像学检查排除颅内出血、吞咽功能检查无异常后，应立即至少给予mg乙酰水杨酸（ASA）。（A）
②对于接受tPA治疗的患者，延迟给予ASA，应在溶栓后扫描排除颅内出血24h后给予。（B）
③是否继续给予ASA（81~mg/d）并不确定，或者直到开始实施新的抗血栓药物治疗方案。（A）
④对于吞咽困难的患者，ASA可经肠管给药（80mg/d）或给予直肠栓剂（mg/d）。（A）
⑤对于儿科患者，应在排除颈动脉壁间动脉瘤和心内血栓后，考虑给予抗凝治疗（肝素）或阿司匹林治疗。若二者均被排除，转换至急性阿司匹林治疗，剂量为1~5mg/kg。（B）
⑥对于在缺血性卒中或TIA发作之前就事先接受过ASA治疗的住院患者，氯吡格雷可作为备选方案。（B）若需要快速起效，可考虑给予起始剂量为mg的氯吡格雷，继而给予75mg/d作为维持剂量。（B）
六、急性蛛网膜下腔出血的治疗
①对于SAH患者，早期再次出血的风险较高，因此应及时进行评估。患者和神经外科医师应及时沟通。（B）
②对于可疑SAH患者，入院后应及时进行非增强CT以明确诊断。（B）对于可疑SAH且合并新发急性头痛的患者，应在头痛发作6h内进行更进一步的CT检查（如使用第三代CT），并由神经放射科专家对结果进行解读；并不需要进行腰椎穿刺术。（B）若高度怀疑SAH且没有经验丰富的神经放射科专家，应实施腰椎穿刺和脑脊液分析。（C）
③若较低代CT显示正常、但临床证据高度怀疑SAH；或CT在发作6h后实施；或没有经验丰富的放射科医师对结果进行解读；或患者出现意识改变，此时应实施腰椎穿刺。（B）
④SAH患者应接受脑部血管影像学检查，以明确出血原因，最初评估时，高质量CTA优于血管造影。（B）但是，但CTA结果阴性时，血管造影仍为金标准。
⑤应使用有效的评估工具对SAH严重程度进行分析，推荐的评估工具包括世界神经外科医师联盟（WFNS）分级系统、格拉斯哥昏迷评分标准（GCS）等。
⑥对于发生SAH后96h内、且血压状态良好的患者，应立即着手给予尼莫地平，14~21d。（A）对于动脉瘤性SAH患者，应安全实施血管内弹簧圈栓塞或微创夹闭术，理想时间为24~48h内。（B）对于动脉瘤性SAH、CT显示脑积水且出现临床症状的患者，应及时进行脑室外引流（EVD）。（B）对于意识水平下降、脑实质水肿、且动脉瘤被安全处理的SAH患者，应进行紧急血肿清除。（C）
⑦对于大多数SAH患者，若技术上适合进行血管内或微创手术治疗，血管内操作则是首选。（A）治疗相关并发症发病率与患者基本特征相关，包括年龄、严重程度、病灶大小和部位、共存病等因素。（B）对于合并癫痫的患者，不推荐常规使用预防性抗癫痫药物治疗。（B）
⑧对于合并有可能破裂的动脉瘤（unsecuredaneurysm）的SAH患者，应密切监测血压并维持血压正常。但其可能增加高血压所致再出血风险时，应对高血压进行治疗并维持正常的脑灌注压。（B）
⑨应进行规律的神经系统评估，将其作为生命体征的一部分，理想时间间隔为1次/1~4h，直至患者病情稳定，也可根据患者具体情况进行调整。（C）SAH患者病床头部应抬高30°，并维持24~48h。（B）
⑩对于患者体温等方面，见上文推荐。若患者可能存在神经系统预后不良的迹象，应合理进行支持性非手术治疗。（B）对于希望“不进行复苏（DNR）”的患者，应接受其他合适的内科和外科干预，除非有明确禁忌证。（C）
?在SAH急性期，给予高剂量镁剂是否有益，目前证据尚比较缺乏。（C）如果在入院前患者没有接受他汀类药物治疗（statintherapy），急性期SAH患者不应常规接受他汀类药物治疗。（A）
?应及时纠正SAH发生后出现的血容量不足；维持正常体液量（而不是体液过多），以预防和治疗有症状的血管痉挛。（B）对于血管痉挛的预防性治疗，不推荐气囊血管成形术或高动力学疗法（hyperdynamictherapy）。（B）
?对于不合并心脏方面异常、破裂动脉瘤治疗后、且有症状的血管痉挛患者，应首先以诱导性高血压（inducedhypertension）作为治疗方案。（C）对于具有诱导性高血压方案禁忌或无效的有症状的血管痉挛患者，可考虑使用机械或化学性的血管内治疗。（C）
七、急性颅内出血的治疗
①对于清醒或昏迷的ICH患者，推荐使用国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）；对于反应迟钝、半昏迷或完全昏迷的患者，推荐使用GCS作为初始评估的一部分，以明确患者神经功能损害的严重程度，并预测预后。（B）
②对于可疑ICH患者，应快速接受CT或MRI检查，以明确诊断、病灶部位、出血范围等。（A）对于已证实的大多数急性ICH患者，推荐进行CTA、MRA等，以排除潜在的病变，如动脉瘤或动静脉畸形。（B）
③对于急性ICH患者，评估内容包括抗凝治疗、血小板计数、PTT、INR和疾病史；（A），还包括可能增加颅内压的临床指征；（B）应通过加拿大神经功能评分（CNS）进行评估，在首个24h内至少每小时1次，可根据患者病情适当调整。（C）
④从患者进入急诊室开始即应评估血压，1次/15min，直到患者病情趋于稳定。（C）在首个24~48h内，应进行密切血压监测，1次/30~60min，可根据需要加大测量频率。（B）并不充分证据支持血压越低、临床转归越好。但是，将收缩压降至mmHg以下是比较安全的。（B）若无禁忌证，拉贝洛尔可作为急性血压管理的一线用药。（B）在ICH发生首个24h之后，可通过非口服或口服抗高血压药物进行降压（这取决于吞咽功能测试结果），达到理想的目标血压可优化卒中的二级预防，降压应个体化。（B）
⑤对于合并已确诊的血液病、或既往使用过抗凝药物的ICH患者，应立即进行实验室检查（INR、PTT等），并制定临床方案控制出血。（B）对于使用华法林且INR升高的患者，应通过凝血酶原复合物（PCC）和维生素K进行逆转，其中PCC为首选方案，新鲜冰冻血浆和维生素K为备选方案。（B）对于常规使用抗血小板药物的患者，应立即停用。（C）
⑥若患者存在充分的抗凝治疗指征，如心房颤动、机械性心脏瓣膜等，何时开始抗凝治疗应根据患者具体情况决定，并与卒中专家、心脏病学专家、血液病学专家等共同探讨。（C）
⑦若患者合并小脑出血、新发的急性脑积水、或可能需要进行去骨瓣减压术时，应转送至神经外科。（C）对于大多数幕上ICH，证据显示外科干预并不优于内科治疗。（B）对于中度昏迷患者（GCS评分为9~12分），可考虑外科干预。（B）
⑧重组凝血因子VIIa可预防血肿继续增长、但可能会增加动脉血栓形成风险，在患者存活率和转归方面也未显示临床获益，目前不推荐使用。（A）预防ICH并不是他汀类药物治疗的指征。但是当需要同时降低胆固醇水平时，可考虑使用并制定个体化给药方案，还应注意其可能会增加血栓事件的发生风险。（B）
⑨除外ICH的急性有症状阶段，其他管理方案与缺血性卒中的管理相似，但应避免使用抗血栓药物。（B）对于大多数患者，若拟制定DNR医嘱或姑息治疗，应延迟至卒中发作24~48h后，以便有充分的时间观察患者是否对现有治疗产生应答或是变得更糟。（C）
⑩目前不推荐常规使用预防性抗癫痫药物。当患者出现癫痫，可着手使用抗癫痫药物。（C）
八、考虑行偏侧颅骨切除术患者的早期管理
①对于处于恶性的大脑中动脉（MCA）区域缺血性卒中的早期阶段、且较年轻的患者，应考虑进行偏侧颅骨切除术（hemicraniectomy）。（A）
②患者符合以下条件中的一个或多个，可考虑行偏侧颅骨切除术，包括：年龄18岁；年龄18岁但合并恶性MCA区域症状；恶性MAC区域缺血性卒中合并水肿；MAC区域梗死面积超过50%、局部缺血容量超过cm3；NIHSS、CNS、GCS评估、以及影像学证据均提示水肿加重。（A）
③若在初始评估时，患者符合行偏侧颅骨切除术的标准，神经科医师、患者、患者家庭成员等对治疗方案进行谈论，包括卒中诊断、不进行治疗的预后、手术风险、患者意愿等。（C）
④一旦决定进行偏侧颅骨切除术，应在疾病发作后48h实施手术；（A）手术应在主要中线偏移（MLS）之前实施。（C）
⑤术前应将患者转至重症监护治疗病房（ICU）、并对神经系统状况进行频繁密切监测。（B）监测内容包括意识水平、症状严重程度、血压（至少1次/h），并根据患者病情需要可适当增加监测频率。（C）一旦神经系统状况发生改变，神经科医师应立即进行重新评估，可考虑重复实施CT扫描。（C）
⑥必要时，围术期可使用20%的甘露醇或3%的高渗盐水进行高渗疗法。（C）
⑦患者病床头部应升高30°，医师应告知患者及家属合适的头部位置。（C）术前应避免换气过度（hyperventilation）。（C）
⑧进行偏侧颅骨切除术之前，所有抗血小板和抗凝药物均应停用。（B）不推荐将皮质类固醇作为拟手术患者颅内压增高的治疗药物。（A）
⑨若发生脑积水，神经外科医师可考虑进行EVD治疗。（C）
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